“主體互動”教學模式應用于神經病學臨床技能教學的探索

解龍昌 殷建瑞 張文勝 楊新光 高聰 馬震宇 張偉勁 黃莉 龍友明

1 “主體互動”教學模式的含義

“主體互動”指的是教師和學生之間、學生和學生之間的交流互動，應用到教學當中則賦予交流互動以教學的目的，要求教師和學生借助交流互動的時間和平臺，完成相應的教學任務，實現教師教學素養的進一步提升，同時使學生能消化、吸收在特定環境交流互動中教師傳授的知識，從而更好地達到教學目的[1]。

“主體互動”的教學模式對教師的全面兼顧能力提出了新要求，要求教師有主導與學生之間進行學習交流的能力[2]，要兼顧全局，爭取使每一位同學都融入到教學的課堂氛圍中，使他們懂得如何交流互動并且從中解答疑惑了，才稱得上是在上課和學習[3]。“主體互動”教學模式對學生的交流互動能力也提出了新的要求，強調教師引導學生對需要學習的課程進行逐個剖析，形成自己的思維方式，發現問題之后，主動尋找答案，當無法解答疑惑時，則需要主動與教師進行交流[4-5]。

2 神經病學臨床技能教學概述

神經病學臨床技能教學工作較為繁瑣，對于本科生而言，主要包括病史采集、體格檢查、腰椎穿刺術等[6]。

具體到病史采集，大體上與內科病史采集相同，主要涉及主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史等。其中現病史需要圍繞癥狀、伴隨癥狀、陰性癥狀進行詳細的詢問，與內科學病史詢問相比較，神經病學更注重細節，例如頭暈的性質、誘發因素、持續時間、發作頻率、緩解方式、與體位改變的關系、加重的因素、伴隨癥狀、既往的頭暈病史等，這關系到神經病學診斷中的定性，每一項問診都是鑒別的要點，所以詢問需要非常細致。

具體到體格檢查中，神經病學更關注患者的意識狀態、智能狀態、對光反射、眼球運動、四肢肌力和肌張力、共濟運動、腱反射、深淺感覺檢查、雙側病理征、腦膜刺激征等，與普通內科查體有較多的不同，對于本科生而言是比較陌生的內容。正因為對于這些體格檢查的陌生，學生對于這些體格檢查的有效學習和掌握顯得尤為重要，做好神經病學體格檢查也可以激發本科生進一步學習的動力，甚至在實習時就決定在畢業后選擇從事神經病學臨床工作。

具體到腰椎穿刺術，要求學生掌握腰椎穿刺的適應證、禁忌證、患者的準備、操作物品的準備、操作者的準備、腰椎穿刺角度的選擇、測壓管的使用、對于正常部位的隔離、留取并分裝腦脊液標本等。腰椎穿刺術步驟較為瑣碎，對于剛從理論跨越到臨床實踐中的本科生而言，腰椎穿刺術在內科“四大穿刺”中相對較難，教學任務相對較重。

3 “主體互動”教學模式應用于神經病學臨床技能教學的必要性

以往的“灌輸式”神經病學臨床技能教學方法已經跟不上教學改革的發展要求，臨床醫學專業本科生應該從被動接受技能的傳授，轉變為查閱資料主動去獲取，并且通過進一步的與教師和同學的交流互動，將存在的疑惑解答，將在技能操作中存在的漏洞填補，將技能操作過程中存在的錯誤糾正。而“主體互動”教學模式正是針對學生的這一學習的主動性轉變而設計的教學模式，此種教學模式有助于培養臨床醫學專業本科生主動學習、創造性學習臨床技能操作的能力，也有助于神經病學專業技能授課教師發散思維、不斷探索臨床技能帶教中需要不斷提升的各種教學方案[7]。在積極的交流互動中不斷產生思想的碰撞，不斷發現以前還沒有發現的問題，從而在教師與學生、學生與學生間形成一種不斷相互促進和提升的氛圍，將枯燥的神經病學理論化為形象生動的講說和實際操作，可以讓學生化繁為簡、抽絲剝繭地消化神經病學臨床技能知識，所以“主體互動”教學模式很有必要應用于神經病學臨床技能教學工作中。

4 “主體互動”教學模式應用于神經病學臨床技能教學的具體實踐

作者醫院是醫科大學教學醫院，擁有條件相對完善的臨床技能培訓室，包括規范化患者、腰椎穿刺模擬人、神經病學病例考核與分析軟件，以及一批培訓和考核經驗都十分豐富的授課教師，對于臨床醫學專業本科生有很強的吸引力。

作者認為神經病學臨床技能教學屬于精英化教育內容，所以會分批次對3～5位本科生進行技能培訓，要求每一位本科生在培訓前都精讀培訓中心發送的電子版培訓資料，至少觀看2遍培訓中心錄制的相關教學視頻，并且要求每一位本科生都要想出2～5個問題，先與同學交流，再在技能實踐的過程中跟授課教師進行交流，下課之前要求每位同學都將自己的交流所得做好筆記，通過班級分享平臺進行分享。

實際操作過程中，注意到如果將交流的積極度與臨床技能課的得分聯系起來，臨床醫學專業的本科生參與課堂交流的積極性會更高。根據這一規律，培訓中心會根據每位同學課堂交流的參與度給他們進行評分，實踐表明有這一規定時，所有同學都更加用心地投入到“主體互動”的教學模式中來。

借鑒執業醫師考試考生之間相互進行體格檢查的模式，實行臨床醫學專業本科生之間相互進行病史采集和體格檢查，此時要求每一位臨床醫學生都能夠換位思考，在患者和醫生的角色之間進行轉換。同學之間的交流，演繹成“醫患”之間的交流，可以提高臨床醫學生表達、溝通和快速投入到特定醫患關系處理中的能力。而授課教師需要做的，是在“醫患關系”演繹之后進行點評和解答學生的疑問。通過這種鍛煉，較真實地模擬了日常臨床工作中所要經歷的環節，讓學生在課堂上深刻地記憶在真實病房中所需要注意的人文和專業事項[8]。

另外，還在課堂中利用手機拍攝相關視頻和圖片，把同學在技能操作中的問題分享到培訓微信群里，供所有參與到神經病學臨床技能培訓的本科生借鑒和參考[9]。微信群還為師生在課后繼續進行關于臨床技能的交流提供了平臺，一定程度上避免了課程培訓結束后，臨床醫學本科生遺忘培訓所學所得[10]。

5 “主體互動”教學模式應用于神經病學臨床技能教學中的不足

“主體互動”教學模式是對“灌輸式”教學方式的改革和優化，具有非常多的優點，例如督促學生及時完成學習、激發學生學會創造性學習、培養良好的師生關系等，但也有一些缺點值得關注和不斷優化。授課教師在培訓過程中，發現“主體互動”教學模式對時間的要求相對較長，但通過提高學生課前提前學習知識的能力之后，這些時間便可以縮短；其次，當前臨床醫學專業本科生數量較多，培訓教師和學生比例嚴重不匹配，3～5人的小班教學實踐目前僅在醫學精尖班中進行，要真正將“主體互動”教學模式應用于普通大班臨床醫學生的神經病學臨床技能教學，還有很多現實條件不具備；再者，臨床醫學生學業較重，授課教師臨床工作繁忙，雙主體在時間上的缺乏在一定程度上限制了“主體互動”教學模式的全面推廣[11]。

6 “主體互動”教學模式應用于神經病學臨床技能教學的展望

小班臨床技能教學可以兼顧每一個主體的學習和進步，而不得不參與的交流互動則確保每一個個體對技能的學習有明確的反饋。在神經病學臨床技能教學中，“主體互動”不失為一種值得不斷探索和優化的教學模式，值得每一位臨床醫學生和授課教師對此進行思考，從而促進教學效果的提高[12]。

盡管“主體互動”教學模式在神經病學臨床技能培訓中的全面推廣還面臨著很多現實問題，但5～10人的醫學非精尖班臨床技能教學可以作為下一步進行改革嘗試的重點，在教學改革中將交流互動的優勢和作用落到實處。