HIV陽性早產兒的臨床觀察與護理

鮑薇

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 201900）

0 引言

艾滋病，亦稱人類獲得性免疫缺陷綜合癥，是由于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起的。感染者將部分或全部喪失其免疫功能，之后存在的是機會性感染，腫瘤等。目前孕婦的艾滋病毒感染率逐年上升，母嬰傳播與全世界艾滋病的發生有著深刻的聯系。艾滋病毒是導致疾病負擔的第四大原因，目前世界正在經歷四次重疊的流行病——吸毒，艾滋病毒，性傳播感染和結核病[1]。除非采取有效的管理和預防措施，否則全世界每天將有1600名新生兒感染艾滋病毒[2]。關于艾滋病兒童傳播途徑的研究[3]顯示超過90%以上的兒童患者是由母嬰傳播引起的。有數據表明，[4]在高流行率環境中，嬰兒艾滋病毒的診斷通常在新生兒后期進行。然而，由于子宮內感染可能在出生時被診斷出來，因此早期開始治療可能會限制病毒復制并防止早期損害。在世界范圍內，人們對于每年出生的早產兒和低出生體重嬰兒占比不斷提高的認知在增加。更應該值得注意的是早產兒垂直傳播的風險很高。早產兒，指胎齡小于37周的新生兒。容易出現飲食失調，早產性呼吸暫停和敗血癥的易感性較高[5]。學者的病例對照研究表明，產前HIV暴露與早產兒壞死性小腸結腸炎風險增加有關[6]。頻繁喂養不耐受存在影響口服藥物的可能性。盡管對暴露于艾滋病毒的足月新生兒進行暴露后預防的經驗越來越多，但對早產兒和低出生體重嬰兒的經驗較少。感染HIV的新生兒可能存在各種器官造成嚴重損害的情況，并且大部分病情會變得嚴重。為了提高患兒生存率，增強對于HIV早產兒的臨床觀察和護理是十分重要的手段。在我科，從2015年2月到2017年5月期間，我們共收治了9名艾滋病毒陽性的早產兒。臨床發現和護理要點總結如下。

1 臨床資料

我科從2015年2月至2017年5月收治了9名艾滋病毒陽性的早產兒，共有五男四女。胎齡從30周到35周不等。出生體重從1200克到2900克不等。母親都是艾滋病病毒陽性患者，入院后孩子被診斷為艾滋病毒陽性。臨床治療：9例確診后即給予隔離、對癥治療。均于病情穩定后轉專科醫院進一步治療。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 肺部癥狀與體征

其中比較普遍的是發熱、肺出血、卡氏肺囊蟲肺炎、呼吸困難及其他[7]。注意患兒神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無發熱、呼吸暫停、心率加快等情況。

2.1.2 皮膚

表現為細菌性、真菌性皮膚病，如頑固性鵝口瘡、尿布疹、單純性或帶狀皰疹、傳染性軟疣、疥瘡、血小板減少性紫癜、血管炎、藥疹等。注意觀察嬰兒皮膚粘膜損害的大小、深度與位置，如若出現問題應及時報告并處理。

2.1.3 神經系統

異常神經體征(高張性／低張性神經病變)、發育障礙性腦病。觀察患兒的肌張力、吸允力、有無抽搐等情況。

2.1.4 其他

慢性腹瀉、營養不良，CD4／CD8淋巴細胞倒置，CD4淋巴細胞計數低下。注意觀察大便的性質：大便的次數、量、性狀、顏色、黏稠度等，是否為水樣便，有無壞死脫落的腸黏膜，及時留取標本送檢以明確病情變化。

2.2 日常護理

2.2.1 呼吸道護理

當早產兒分娩時，用紗布擦干凈粘在口腔，鼻子和粘膜等位置的羊水、血液及分泌物，此舉對于防護亦有一定幫助。當早產兒完全分娩后，將患兒的頭部轉向一側，并立即用耳朵清洗液清除口腔和鼻子的分泌物。清潔呼吸道時，調節負壓在0.02-0.04KAP,需要輕輕移動吸痰管，避免使用吸痰管損害咽喉粘膜。在清潔之后，放置于開放式搶救輻射臺，并刺激嬰兒足底促進哭泣。

2.2.2 擦浴

暖箱中的早產兒不宜沐浴，可予床邊擦浴，保持衣物清潔，干燥。每日擦浴一次，同時觀察有無皮疹、硬腫、水腫、破損、膿胞瘡等，發現問題及時報告醫師處理。對早產兒進行擦浴有利于清潔胎脂。根據調查研究，當潤膚油用于沐浴早產兒時，可以保護新生兒的體溫[8]。一般來說，沐浴后，油脂在皮膚上有一層保護層，有效減少散熱，避免冷傷綜合癥。它可以完全去除血跡和羊水等成分，以降低因兒童皮膚和粘膜損傷而感染的可能性。

2.2.3 皮膚護理

新生兒對外界環境適應能力差，體溫易隨環境溫度變化而變化，做好各項護理操作時，應集中迅速，注意保暖。每3h換尿布一次，每次換尿布后，用嬰兒專用濕巾紙擦凈，記錄尿量，大便等情況，保持臍部干潔，避免大小便污染，注意臍部有無滲血、滲液、化膿、臍輪有無紅腫，臍部有感染時，可用安爾碘予以消毒。

2.3 防護措施

2.3.1 完善隔離制度

制定并執行消毒隔離制度，有獨立的隔離室，建筑布局符合規定，功能合理，配備專職護士。嚴格執行暖箱消毒制度，規范使用消毒產品，按制度對環境、地面、物表進行清潔、消毒。定期進行物表采樣、空氣培養檢測，結果符合要求。

2.3.2 隔離防護

進入隔離區域前必須要洗凈雙手或使用快干洗手液，并在與患兒接觸時穿戴口罩、手套和隔離衣。盡量避免直接接觸患兒的組織、分泌物、體液或者血液。諸如聽診器、溫度計、監護儀等均需要單獨使用并予以單獨消毒。患兒使用的用品如奶嘴、奶瓶、氧氣濕化瓶、呼吸機管路、吸痰瓶、面罩、氧氣管、吸痰管、注射器、輸液管等均為一次性使用，需由醫療保健部門指定制造商單獨安裝、消毒、銷毀。被液污染的衣物進行高壓滅菌后并用類似物品均勻洗滌。

2.3.3 小心處理和存放鋒利的器械

確保有足夠的光線來進行侵入性操作，并盡量減少傷口出血。使用注射器和針頭后，針頭不再插入針帽，針頭不取下，將直接放在一個特殊的銳器盒子里進行均勻消毒。尖銳的醫療廢棄物需遠離兒童的接觸范圍。

2.3.4 注意工作人員防護

強調手部防護。如果手上有傷或濕疹，不建議直接參加醫護工作。醫務人員的皮膚完好無損，健康，并且具有豐富臨床經驗和熟練護理技能的護士方能進行護理。在每次的操作過程中都要戴手套和和穿隔離衣。完成操作后脫去手套，在流動水中按六步洗手法嚴格洗手。對于護理業務過程中不配合的嬰兒，醫務人員需要嚴格防止被患者抓傷。在必要的情況下，兩位兩名醫護人員的合作可以一定程度上保證操作的成功率。如果有被接觸過患兒的器械刺傷的情況下，立即沖洗自來水，并擠慢慢掉殘血，請用0.25%洗必泰進行消毒。3個月進行HIV病毒抗體檢測。同時，需報告醫院院感部門進行登記。

2.4 合理營養

對于感染了HIV的早產兒來說，感染后很容易造成營養不良，換言之，營養管理對患兒的痊愈和成長非常重要。應該耐心地向父母解釋新生嬰兒人工泌乳的重要性。由于患病母乳中含有HIV病毒，其中的HIV病毒可能會感染口腔和胃腸道[9]。建議人工哺乳，因為混合飼料會引起嬰兒腸道的過敏反應和炎癥反應，使得HIV病毒容易侵入。可以使用母乳庫或母乳代用品獲得母乳。合理喂養是早產兒生存的關鍵。在早產兒中，雖然吸允吞咽功能不協調，胃腸機制卻可以適應胃腸營養。因此，我們早期開奶，喂哺時易發生紫紺的患兒，可在喂養前后幾分鐘，給予氧氣吸入。早產兒體重≤1500g者，每日稱體重并記錄。倡導靜脈營養液，以維持新陳代謝和生長發育，從而改善和促進疾病恢復。

3 健康教育

出生時的艾滋病診斷可能對新生父母造成極大壓力，如果照顧早產兒或低出生體重嬰兒則更是如此。計劃需要適應以支持年幼嬰兒及其父母的醫療和情感需求，其中干預措施可能會挽救生命。由于害怕艾滋病和歧視，加之這種疾病到目前為止尚未治愈，只能延長生存時間。因此，應該解決艾滋病患者家屬的各種心理反應，提供心理咨詢和健康教育，以易于理解的語言向兒童家庭解釋艾滋病的相關知識，幫助他們正確理解HIV，并且增加克服疾病的勇氣與信心。在照顧新生嬰兒時，不能出現或暗示歧視新生嬰兒的語言或行為。應為父母提供人文關懷和社會支持。同時，告知家屬可根據常規醫療機構的程序定期接種疫苗。需要注意的是小兒麻痹活菌疫苗是不能夠接種的。原因是存活的脊髓灰質炎疫苗可以延長艾滋病毒的傳播并對感染艾滋病毒的兒童有害。同時告知家屬為了了解新生兒的飲食、生長發育等情況，并予以提示檢查就診，有必要在出院時存儲聯系信息。

4 小結

在目前，感染艾滋病毒的人數正在增加，這種免疫缺陷綜合癥是具有高感染率和高死亡率的，因此感染HIV的新生兒應盡快用抗病毒藥物進行適當的治療。我們建議人工哺乳，定期測量血液中抗體和病毒載量的水平。與此同時，家庭的心理護理也需做好。給與正確的出院健康知道，提高兒童的生活質量。