硝酸甘油靜脈滴注搶救1例重癥急性左心衰竭

魏謀文，趙輝

（江蘇蘇州福星護理院，江蘇 蘇州 215000）

1 病例資料

患者肖某某，女，85歲，因反復頭暈、頭痛、胸悶二十余年入院。患者于20年前首發頭暈、頭痛，并伴有胸悶、氣急、呼吸困難癥狀，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙。發病后家屬急送至蘇大附一院就診，測血壓：200/100 mmHg，診斷為“高血壓3級、高血壓型心臟病、慢支、COPD、肺源性心臟病”。予以強心、利尿、擴管等常規治療后癥狀好轉，但活動后仍有心慌胸悶等癥狀出現，生活無法自理，為鞏固治療及生活護理再次入住我院。入院診斷：（1）高血壓3級、高血壓型心臟病、心功能Ⅲ級；（2）慢支、COPD、肺源性心臟病，入院后予以完善各項檢查及降壓、強心、利尿等治療。搶救記錄：患者于2012年7月8日11∶20突發呼吸困難、胸悶、氣喘、氣急明顯，咳粉紅色泡沫樣痰約150 mL，伴口唇及四肢末梢紫紺明顯，繼而出現意識模糊，神志不清，呼之不應，全身大汗淋漓。查體：血壓200/100 mmHg，心率140次/min，呼吸30次/min，吸氧75%。急性面容，精神萎。張口呼吸，雙肺呼吸音粗，布滿濕啰音，心率140次/min，律不齊，腹式呼吸明顯，腹軟，無壓痛，神經系統陰性。急予以心電圖、血常規、電解質、心肌酶譜檢查。于11∶25心電圖顯示胸導聯V1-4水平向上抬高，根據患者癥狀及體征心電圖檢查，初步考慮：（1）急性左心功能衰竭；（2）有心肌梗死的可能；（3）呼吸衰竭。給予下達病危通知，吸氧多功能心電監護，給予NS 500 mL，硝酸甘油10 mg每分鐘14滴擴張冠脈減輕心臟前后負荷等治療，予以速尿20 mg靜推利尿治療，于11∶59分血常規及心肌酶譜等提示，白細胞WBC11.1×109/L，磷酸激酶及肌紅蛋白陽性，肌鈣蛋白提示陰性，根據檢查結果，及典型的咳粉紅色泡沫樣痰，急性左心衰竭診斷是成立的，也排除心肌梗死可能，故治療上予以強心利尿擴冠等治療，同時予以電話通知家屬建議轉上級醫院治療但患者家屬在外地，不方便來院，拒絕轉院，要求在我院保守治療，相關風險后果已告知家屬。13∶00患者癥狀未見明顯改善，測血壓180/95 mg，予以硝酸甘油靜滴每分14滴調整每分鐘40滴左右，并繼續檢查心電圖，提示心電圖無明顯變化，患者于14∶30分癥狀出現好轉，呼吸困難及全身紫紺改善。壓眶反射存在，患者較前好轉。于15∶00患者訴能行簡單交流，訴全身不適。測血壓160/80 mg，再次測量心電圖、心肌酶譜，較前仍無變化。根據患者病情變化治療效果及癥狀體征。特別是心電圖，心肌酶譜無動態變化，心肌梗死基本不考慮，急性左心衰竭診斷成立。其誘因考慮是患者肺部感染，未有效控制。治療上予硝酸甘油擴張動脈靜脈減輕心臟前后負荷，控制感染，注意水電解質平衡，控制補液速度及記24 h出入量。從目前療效分析，效果明顯。繼續予以靜滴，但血壓已明顯下降，故治療上硝酸甘油靜滴改為每分鐘14滴。也不能完全排除心肌梗死，予以阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板聚集治療，諸密切觀察生命體征變化。

2 討論

調查顯示，近年來受生活、飲食習慣及生存環境改變的影響，重癥急性心力衰竭患者數量明顯增多，嚴重威脅患者身心健康[1-2]。重癥急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，是內科最常見的急重癥之一，常見于大面積心肌梗死或心肌慢性病變的急性加重期[3]。多數急性心衰患者伴有器質性心血管疾病，發病早期患者以疲乏、運動耐力降低、心率增加、呼吸困難為主要癥狀，隨病情發展繼而出現急性肺水腫、心源性休克等嚴重并發癥，威脅其生命安全[4]。目前臨床針對急性心衰患者多采用常規治療，包括降壓、強心、利尿、擴管等，雖然能起到抑制病情進展的作用，但往往達不到令人滿意的程度，如何提升重癥急性心衰患者治療效果是許多臨床學者研究的重點[5]。本次研究收治的1例重癥急性左心衰竭患者，就診后積極開展診治工作，在行常規降壓、強心、利尿、擴管、抗感染治療基礎上加用硝酸甘油靜脈滴注治療，取得了較為顯著的效果。左室舒張壓力及容積增加、左房室負荷及房內壓增高、肺靜脈壓升高以及體內諸多加壓因子代償性升高是急性左心衰竭患者的主要特征，急性期患者肺小動脈及周圍小血管大多處于收縮或痙攣狀態，因此主張使用血管擴張劑緩解患者血管收縮、痙攣狀態[6-7]。硝酸甘油是心力衰竭患者的常用治療藥物，通過靜脈血管進入人體后能形成活性物質一氧化氮，作用于血管平滑肌可起到擴張血管的效果。擴張冠脈傳導血管后，還能顯著增加心肌供血量，減少肺血管阻力和射血阻抗，從而起到降低心臟負荷、改善左室功能紊亂以及逆轉相關病理過程的作用[8-9]。硝酸甘油對血管組織損傷較小，既能快速改善心肌及其他器官組織缺氧狀態，又能有效保護組織供氧，還能降低血管粘稠度、減少血小板聚集，這些都對重癥急性左心衰竭患者的治療有積極意義，具有其他血管擴張劑無法比擬的優勢[10]。

總之，重癥急性左心衰竭患者就診后應積極予以診治，根據患者耐受情況，在常規治療基礎上加用適量硝酸甘油靜脈滴注（根據病情情況調整藥物的滴速）能顯著提升搶救成功率，具有起效快、藥物副作用少、療效確切等優勢，值得臨床推廣應用。