膝關節結核行關節鏡清理伴對口沖洗的臨床療效

車海涌，宋春華，杜玉紅，米麗萍，馮陽

（內蒙古呼倫貝爾市傳染病醫院，內蒙古 呼倫貝爾 162650）

0 引言

目前，結核病的發病率持續升高，膝關節結核的病例也有上升的趨勢。根據資料，膝關節結核以及其他骨關節大都是外源性復發感染[1]，而且大多由肺結核傳染導致的。膝關節結核的發病率在全身肢體關節結核中排第二，因為通過早期的臨床癥狀難以診斷，因此導致誤診的機率很大[2]。故針對該病，需要盡早診斷并且治療。本文通過用關節鏡伴對口沖洗診治22例膝關節結核患者，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2017年9月至2018年9月就診的膝關節結核患者22例，其中男13例，女9例；年齡13～54歲，平均（30.21±1.37）歲；早期全關節結核5例，單純滑膜結核17例。

表現體征：患者的關節與正常的組織結構明顯不同、肌肉萎縮、按壓有疼痛感并且行走不平穩等；患者均出現膝關節腫脹疼痛以及走路受到限制等癥狀；22例病人中，其中13例出現血沉加快、3例午后低燒以及6例有程度不同的的盜汗；5人經過檢查并發肺結核。

1.2 診斷方法

（1）納入與排除標準：①患者近期接觸過結核病人；②近期表現低熱、盜汗以及食欲衰減等中毒癥狀；③膝蓋處腫脹疼痛引起行動不便利；④患者結核期血沉加快[3]；⑤排除其他關節類疾病。

（2）鏡下表現：①滑膜增生、水腫以及表面蒼白，患者供血功能不足，輕觸有脫落的風險；②深層血十分豐富，而且呈現出暗紅色狀；③關節液較為污濁；④極個別可見膝關節髕骨囊處的關節滑膜壞死；⑤伴有Rice body（米粒體）；⑥其軟骨相對松軟[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 術前治療

給予四聯抗結核藥物：利福平（Rifampicin）、異煙胼（Isoniazid）、乙胺丁醇（Ethambutol）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide）及鏈霉素（Strepyomycin），如果對鏈霉素（Strepyomycin）過敏可以用吡嗪酰胺（Pyrazinamide）[5]，治療時間持續半個月左右。一旦紅細胞沉降率（血沉）達到正常水平或者接近正常水平時，開始進行手術治療，期間進行營養支持，維持患者正常代謝、防止電解質發生紊亂甚至貧血等。

1.3.2 手術方法

第一步，選擇相同的麻醉方式，關節鏡進入位置選擇為膝前內或者外側；第二步，清理干凈關節內壞死組織以及積液，而后插入關節鏡，觀察關節腔內部結構情況（滑膜部位充血、腫脹以及無色澤，其中4人出現滑膜增生，表面蒼白呈干酪樣壞死灶生，2人有邊緣性骨腐蝕）；第三步，在充分分析了病人的具體情況之后，開始清理病死組織、纖維素滲出液以及堆積的雜質（取樣送檢）；第四步，將病變的滑膜進行切除（順序為髕上囊、髕骨關節、內測溝、踝間窩以及外側溝），特別注意踝間滑膜（交叉韌帶處）切除到組織表面紅潤、富有彈性以及血液循環豐富處為止；第五步，切除干酪樣的壞死組織，對于軟骨表面破壞的處理，應刮到正常骨組織下方新鮮血液滲出處；第六步，關節腔清理之后進行沖洗（安置沖洗管與引流管，引流管內輸入異煙肼以及鏈霉素）[6]；第七步，傷口包扎時注意施加壓力，特別是壓迫住髕上囊部位，止血適當松開，以免失血過量導致休克[7]。注：關節液的樣本需要進行細菌培養、做涂片檢查以及結核PCR等。

1.3.3 術后處理

施加壓力包扎住傷口，使用生理鹽水混合4-吡啶甲酰肼1000mg對其關節腔進行沖洗（1日1次，7d后拔管）。麻醉失效時，立馬開展行走鍛煉幫助其恢復，術后繼續進行抗結核治療，延長1～2年，用藥時定期復查肝功能。手術后的24h可以訓練四頭肌的等長收縮訓練以及踝關節、足趾關節的伸屈運動，1日4次左右，每次10～15min，可逐步進行增強。10周左右時根據患者情況鍛煉負重行走。如果患者有貧血以及低蛋白癥狀發生，及時補充血漿以及清蛋白。

沖洗注意事項：①保證嚴格的無菌環境；②每日記錄檢查出入量，并且對其顏色與性質進行相關判斷；③控制好沖洗液的速度；④沖洗液需要與引流液大體保持一致；⑤定時檢查置管系統，如果發生不暢、堵塞或者泄露應及時修復。

2 結果

（1）病理檢查顯示全部患者都是結核病，切口愈合恢復狀況一切良好（結核未發生轉移以及加重），傷口周圍破壞的皮膚基本恢復。

（2）隨訪患者后發現，術后的患者關節活動靈敏度達到90°～110°，負重行走無疼痛的患者達到90.91%（20/22），輕微疼痛者占比9.09%（2/22）。

（3）膝關節lysholms評分為94.5分，功能恢復良好。

3 討論

膝關節是人體最大的伸屈關節，關節面（半球形以及平臺）非常的不穩定，形成損傷的可能性會很高[8]。而且膝關節位于人體的下肢負重的中點，由于杠桿作用，發生結構損傷的可能性更大，慢慢積累以致形成了滑膜血腫。膝關節特點是滑膜非常多，組織末端毛細管網密集，導致該處的血流一般較慢[9]。一般該病的早期就開始出現組織腫脹以及滑膜滲血兩種，有的開始會滲出不干凈的液體。如果沒有及時治療，繼而會有滑膜軟組織增生，主要是彌漫性的和局限性的，而且軟骨邊緣以及下骨質都會損傷，嚴重還會影響膝蓋軟骨及膝交叉韌帶，而位于滑膜外側的后十字韌帶可能不會受到影響[10]。

此病的患者多為青壯年以及兒童，如果膝關節結核使得兒童股骨以及脛骨上端骨垢板造成損傷，那么就會影響兒童的正常生理發育[11]。在早期治療十分必要，通過關節鏡的檢查，可以對整個膝關節滑膜以及軟骨進行檢查，還可以取出組織切片，進行病理檢查。關于該病的治療都是都采用全身與局部結合的治療方法。由于病人喪失了滑膜會造成免疫功能削弱，所以應該及時進行抗感染以及阻止不利因素的出現，不僅防止傷口發炎出也會釋放關節腔內部積攢的壓力。

使用膝關節鏡比傳統穿刺術等更具優勢。①手術視野清晰，能夠準確清除滑膜以及壞死組織，清除效果良好；②手術過程需要持續對關節腔進行沖洗（對口沖洗），游離的壞死組織一定會被清理出去，創造了無菌的環境，減少復發[12]；③該手術為閉合性手術，能防治因暴露造成的感染或損傷；④該手術創口小，更有利于自身軟骨組織的恢復。

綜上，關節鏡清理伴對口沖洗是一種有效的清理膝關節結核的治療方法，療效良好，值得推廣。