丁櫻教授治療小兒免疫性血小板減少癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

侯倫 ,丁櫻

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450099）

0 引言

小兒免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenic purpura,ITP）是一種獲得性出血性疾病，多表現(xiàn)為不同程度皮膚黏膜出血、血小板減少等癥狀。小兒ITP屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“發(fā)斑”、“紫癜”等范疇，多認(rèn)為熱毒熾盛，陰虛火旺，氣不攝血，血溢脈外而引發(fā)該病。而丁櫻教授認(rèn)為“伏毒”在ITP發(fā)病中至關(guān)重要，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療小兒ITP的獨(dú)特方法，現(xiàn)綜述如下。

1 臨證思想

小兒為稚陰稚陽之體，邪毒入里易化火化毒，竄于血絡(luò)，灼傷血脈，血液溢出于脈外，或滲出于皮下，多表現(xiàn)為大小不等瘀點(diǎn)、瘀斑。毒熱已成，往往不隨表證除而盡解，深伏于內(nèi)，形成“伏毒”。《景岳全書·血證》記載：“血本陰精……蓋動者多由于火，火盛則逼血旺行”。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·吐衄》記載：“夫血之旺行，未有不因熱之所發(fā)”。可見，內(nèi)伏血分之熱毒是導(dǎo)致小兒ITP遷延難愈危險因素。加以“伏毒”深伏于內(nèi)，難以祛除，每外感風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪侵襲，引動伏毒，內(nèi)外合邪為患，從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。《溫?zé)嵴摗酚涊d：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒免疫性血小板減少癥（ITP）為本虛標(biāo)實(shí)之證，該病發(fā)生發(fā)展過程中虛實(shí)各有側(cè)重，主要病機(jī)不外乎虛、瘀、熱。針對上述病因病機(jī)，以清熱涼血、活血治其實(shí)，以健脾益氣、補(bǔ)益肝腎補(bǔ)其虛，以起到標(biāo)本兼治的效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明小兒ITP發(fā)病與巨細(xì)胞病毒、人類微小病毒、EB病毒等病毒感染有關(guān)[1]。基于此，丁櫻教授提出以清熱解毒等法應(yīng)貫穿于小兒ITP治療始終。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

丁櫻教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，除選用生地黃、玄參、麥冬、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、藕節(jié)等養(yǎng)血、活血止血中藥，重用重樓、板藍(lán)根清熱解毒，通過抗病毒、抗感染，降低毛細(xì)血管通透性及脆性，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，增加血小板數(shù)目，提高血小板質(zhì)量多方面達(dá)到治愈疾病的目的。重樓是多年草本植物，味苦，性微寒，有小毒，產(chǎn)于貴州、云南、四川等地。重樓以蚤休之名始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主治咽喉腫痛、跌撲傷痛、疔瘡癰腫、毒蛇咬傷，具有涼肝定驚、消腫止痛、清熱解毒之功效。《滇南本草》曰“重樓主治一切無名腫毒，乃外科之至藥”。但《本經(jīng)逢原》記載：“元?dú)馓撜呓谩薄！侗静輩R言》記載：“熱傷營陰吐衄血證忌用之”。且有研究指出，重樓通過抑制乙肝病毒脫氧核糖核苷酸，發(fā)揮抗病毒效應(yīng)，可能與重樓含有鞣質(zhì)成分有關(guān)[2]。晁偉平等[3]學(xué)者在重樓克感滴丸治療流感病毒FMI感染小鼠試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，重樓克感滴丸可通過抑制病毒增殖，對流感病毒FMI感染小鼠產(chǎn)生保護(hù)作用。此外，重樓還具有以下優(yōu)勢：可通過增加二磷酸腺苷生成量，促使血小板聚集；可減少丙二醛生成量，發(fā)揮抗脂質(zhì)氧化、保護(hù)DNA免受氧自由基損傷作用[4-5]。板藍(lán)根性苦，味寒，具有利咽、涼血、清熱解毒之功；生地黃主治衄血、血崩，具有養(yǎng)血、清熱、生津、滋陰等功效；玄參解毒散結(jié)、滋陰降火、清熱涼血，《日華子本草》記載：“能治風(fēng)熱毒游風(fēng)，補(bǔ)虛勞損，心驚煩躁，劣乏骨蒸，傳尸邪氣，止健忘，消腫毒”；丹參微寒，味苦，具有涼血消癰、活血祛瘀之用，《本經(jīng)》曰：“心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”，《別錄》曰：“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強(qiáng)腳痹，除風(fēng)邪留熱”；當(dāng)歸根可入藥，具有補(bǔ)血和血，主治血虛諸證；《本草分經(jīng)》稱麥冬“甘、微苦、微寒，能泄熱生津、潤肺清心、化痰止嘔”；雞血藤具有活血、補(bǔ)血行血等功效。現(xiàn)代藥理證實(shí)，方中板藍(lán)根具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、增強(qiáng)機(jī)體免疫、解熱、抗多藥耐藥等作用；丹參通過調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞氧化過程，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞殺菌能力，且對金黃色葡萄球菌、耐藥菌株等病菌具有抑制作用；玄參具有抑制血小板聚集、抗炎、抗菌等作用；雞血藤具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用[6-8]。諸藥聯(lián)合用于小兒ITP，可清除血絡(luò)“伏毒”之邪，且宜守方長久使用。治療過程中若新感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，出現(xiàn)咽痛、目赤等表證，需加用冬凌草、黃芩，以解毒涼血、清熱利咽；出現(xiàn)反復(fù)流涕、發(fā)熱等表證者，需加用金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)，疏風(fēng)清熱解表，意在勿使伏毒與外邪相合未患，致使病情反復(fù)。

3 典型病例

李某，男，2歲4個月，于2017年3月初診。主訴：反復(fù)出血伴血小板減少1年余。2016年2月外感后皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，查血常規(guī)：血小板18×109/L經(jīng)丙種球蛋白及激素治療后血小板水平恢復(fù)正常（100-300×109/L），但激素減量過程中瘀點(diǎn)、瘀斑反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻衄。就診時癥見患兒全身散在針尖樣出血點(diǎn)，間斷少量鼻衄，盜汗、手足心熱，舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)，納眠可，二便正常。時查血小板21×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥（激素依賴，慢性型）。中醫(yī)診斷為“紫癜病”，證屬陰虛火旺，伏毒為患。治以養(yǎng)陰清熱解毒，兼以活血止血。處方：生地黃12 g、重樓10 g、板藍(lán)根10 g、玄參10 g、麥冬10 g、雞血藤10 g、丹參6 g，當(dāng)歸6 g、藕節(jié)10 g。共7劑，水煎服。二診時，出血癥狀消失，血小板升至78×109/L，然大便偏稀，在上方基礎(chǔ)上加用炒薏苡仁15 g、炒山藥15 g健脾滲濕止瀉。三診時，患兒因感冒出現(xiàn)低熱，血小板水平降低至36×109/L，在上方基礎(chǔ)上加用青蒿10 g、金銀花10 g、連翹10 g疏風(fēng)清熱解毒。感冒治愈后血小板水平恢復(fù)正常，繼續(xù)服用原方，期間未出現(xiàn)血小板降低及出血現(xiàn)象，于2017年6月停藥，隨訪至今未反復(fù)。

4 討論

小兒特殊的生理特點(diǎn)致使其易于感受風(fēng)熱諸邪，從陽化熱導(dǎo)致本病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，另現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)細(xì)小病毒、巨細(xì)胞病毒等慢性病毒感染貫穿本病的始末，故臨床中丁老師認(rèn)為外邪引動“伏毒”之邪是造成本病反復(fù)、遷延難愈的重要原因。糖皮質(zhì)激素治療小兒ITP的首先藥物之一，效果確切，但長期使用會出現(xiàn)激素依賴及副作用大的情況，部分患兒因反復(fù)感染而引起病情反復(fù)，致使患兒病情遷延。清熱解毒類中藥具有良好的抗感染作用。為此，丁櫻教授提出清熱解毒應(yīng)貫穿于小兒ITP治療始終，在養(yǎng)陰活血止血的基礎(chǔ)上，方中選用重樓、板藍(lán)根清熱解毒，從清“伏毒”之邪、抗感染入手，有效緩解患兒癥狀，改善激素副作用，預(yù)防復(fù)發(fā)，每獲良效，值得臨床借鑒。