麻醉醫生主導的超聲影像和麻醉實踐與教學

超聲醫學（ultrasonic medicine）是利用超聲波的物理特性與人體器官、組織的聲學特性相互作用后進行診療的一門學科，以此進行疾病診斷的方法學稱為超聲診斷學（ultrasonic diagnostics）。近年來，超聲逐漸被引進麻醉科的日常臨床工作和教學工作當中，麻醉科醫生每天都面臨各種有創操作，如：橈動脈穿刺、深靜脈穿刺、區域神經阻滯。在超聲引導下穿刺會大大提高穿刺的成功率，確保神經阻滯完全，減少副損傷，縮短外科醫生的手術等待時間。在可視化操作過程中，麻醉科實習醫生可以清晰的看到局部解剖結構和整個穿刺過程。

1 超聲醫學與麻醉學的臨床相關性

術中超聲具有實時、方便靈活、安全無創、定位準確、可反復檢查等優點，越來越引起麻醉醫生的重視，并逐漸成為了我們的“好幫手”。在手術室中經常看到超聲科醫生進行床旁會診，但在緊急情況、危重癥患者需要立即明確診斷時就需要麻醉醫生掌握這項技術，現場做出判斷并立刻進行處理。

超聲影像學工具在臨床麻醉領域的應用增加了對術中危險發生的預判，改善了整個圍術期的診療質量和患者的預后。一方面為麻醉醫生進行最終決策時提供“直觀”的依據，如：血栓監測、應激狀態下心臟的動態變化等；另一方面，提高了與麻醉相關的有創操作（如：橈動脈穿刺、深靜脈穿刺、臂叢神經穿刺等）的準確性，減少了出血、阻滯效果不全等并發癥，使“精準麻醉”的實施成為可能。由于其可透過表皮看到組織內部，也為我們提供了新的臨床診療思路，并從麻醉學的角度挖掘并找到臨床現象背后隱藏的奧秘[1]。

2 超聲醫學在臨床麻醉實踐中應用的必要性

2.1 外科與麻醉新觀念的提出，精準麻醉的實施迫切需要超聲醫學的介入

近十年，隨著現代麻醉學觀念和技術的不斷更新，術中的危重癥患者常常需要超聲進行心、肺功能的無創評估以確保能夠精確處置和用藥，如：心臟瓣膜置換術用到的經食道超聲心動圖，急診飽胃患者胃內容物的測量、胃管的定位，術中進行液體治療時肺水的測量，既往有心臟疾患的患者術中心室功能的評估……[2]。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出給麻醉醫生帶來新的挑戰：精確的區域麻醉阻滯技術；精準的動、靜脈穿刺；目標導向的術中液體輸注的優化管理……如果能把超聲影像引入其中，優勢是不可估量的。日間手術即門診手術要求患者當天手術、當天出院；因此需要損傷小、恢復快的麻醉方式。那如何能盡量減少麻醉所帶來的創傷并盡快恢復呢？由于日間手術相當一部分是在區域神經阻滯下的四肢的短小手術，因此超聲引導技術起到了重要作用：能達到準確定位和確切的效果，又減少了并發癥。

2.2 特殊患者的個體化麻醉處理

在國內，剖宮產手術多采用蛛網膜下腔-硬膜外腔聯合阻滯麻醉，最關鍵的是準確定位穿刺間隙。而這類手術患者往往大都體型偏胖，對于麻醉科住院醫生來講正確定位是難點，會造成穿刺間隙的偏差和穿刺困難。近年來我們把超聲影像技術應用于此，開辟了臨床麻醉的一項新技術。它的優點是通過超聲可以顯像皮膚、皮下組織、韌帶、棘突、椎板等解剖結構，通過超聲探頭位置的調整甚至可以顯影黃韌帶和硬脊膜，使腰-硬聯合穿刺操作可視化，可對不同患者的硬膜外腔穿刺深度進行準確定位。這種技術應用在臨床麻醉穿刺還能減少患者的創傷和痛苦，而且特別適用于特殊體型的人群。

除此之外，在臨床麻醉工作中也經常遇到橈動脈穿刺和臂叢神經阻滯定位困難的情況，超聲影像學體現出了它的獨特優勢，能夠精確定位，損傷又小又節省了時間。我國已進入老齡化社會，手術室內老年患者所占比例越來越大，這部分人群同時并存心、腦血管疾病、腎及內分泌系統疾病。應用超聲引導進行有創穿刺時會避免引發嚴重的并發癥，如：術前存在頸動脈斑塊行頸內靜脈穿刺時的穿刺點選擇；對于既往存在房顫病史或長期臥床的患者可全程進行術中血栓監測。

3 超聲醫學在臨床麻醉教學中的應用

3.1 超聲影像學改變了傳統的教學模式

以往醫學生臨床教學的傳統模式是老師講課學生記筆記；以文字描述為主，講授局限于課堂教學，主要采用幻燈片的形式輔助示教，圖像較少。學生臨床見習課時相對較短，因此缺乏對具體疾病的感性認識，特別是與疾病相關的影像學的同步資料。學生們很難在短時間內把所學的內容消化吸收，通常要死記硬背，因此迫切要求能夠適應現代醫學教學的模式出現。

在帶教過程中，針對實際病例和病理標本結合超聲影像學檢查的模式對臨床問題進行明確的診斷和鑒別，對學生進行實時教學將有助于對知識的理解和掌握[3-4]。

3.2 臨床麻醉新技術的應用迫切需要影像學的融入

面對近十年臨床麻醉學科理論和實踐的迅猛發展和翻天覆地的變化，我們要跟上發展的步伐，利用現代數字化、信息化、可視化等多媒體的手段生動形象的將枯燥的理論和知識傳授給醫學生。由于喉罩、可視神經穿刺針、快速康復外科（ERAS）等先進技術、裝備和理念在麻醉科的應用，超聲診斷和檢查可通過無創的方式從影像學的角度進行精確的定位和演示[5]。

3.3 超聲在麻醉科的應用賦予了臨床教學模式的新內容

PBL教學模式是一種以問題為中心，學生圍繞著問題展開知識構建的一種教學過程。PBL教學模式能有效促進學生對基礎知識的靈活掌握以及向高層次發展，培養其獨立自主的學習能力及分析和解決問題的能力[6]。

超聲影像學則豐富了麻醉教學模式：將基礎知識、臨床實踐以及超聲影像學進行有機的結合，啟發學生進行積極地思考，由淺入深。這種新的教學模式同傳統的教學方式相比更能有效發揮學生學習和思考問題的主觀能動性和積極性，通過運用已掌握的基礎理論知識，結合實時的影像學信息尋找答案，使他們自己做出的臨床判斷和相應的治療方案盡量貼近正確的臨床診療。這種教學模式又能鞏固和強化學生所學的理論知識，達到理論和實踐活動的相互交融，最終逐步掌握正確的學習方法、培養嚴密的臨床思維[7-8]。

4 超聲醫學在臨床麻醉實踐中的前景和展望

超聲技術在提倡“精準麻醉”的今天逐漸成為了麻醉醫生的“第三只眼睛”，在臨床常規手術、器官移植手術、心臟及大血管手術、危重癥患者手術的麻醉過程中發揮著越來越重要的作用，今后十年必將成為麻醉醫生必備的一個“武器”，因此還要不斷的學習實踐和努力。

隨著“可視化”“精準化”“舒適化”麻醉新觀念的提出和發展，以及廣大患者對于術后生活質量要求的不斷重視和提高，超聲影像學技術在臨床麻醉學中的應用給麻醉醫生帶來了挑戰和新的機遇。年輕的麻醉醫生應該抓住這一契機，才能在未來的激烈競爭中利于不敗之地！正如香港中文大學的Karmakar教授說：“超聲正在改變我們的臨床實踐活動，而且這種改變正在波及到全球的麻醉醫生，今后它將會成為一項標準。”

[1]吳安石. 超聲在麻醉領域的現狀與未來[J]. 北京醫學，2014，36（8）：617-618.

[2]姚尚龍，王潔. 可視化技術—臨床麻醉革命性變化[J]. 現代實用醫學，2014，26（2）：121-122.

[3]高靜，李玉宏. 醫學影像專業超聲診斷學實習教學改革初探[J].中華醫學教育雜志，2017，9（12）：13-15.

[4]榮亞妮，何穎，李濘珊，等. 現代超聲網絡教學平臺構建的初步探討[J]. 臨床超聲醫學雜志，2017 ，19（1）：61-62.

[5]任建麗，冉海濤，鄭元義，等. 超聲影像學網絡教學探討[J]. 臨床超聲醫學雜志，2014，16（8）：565-566.

[6]王暉. 麻醉科三年住院醫師PBL教學模式的應用[J]. 中國病案，2013 ，14（8）：59-61.

[7]陳智毅. 超聲診斷學的現代教學模式探討[J]. 臨床超聲醫學雜志，2014，16（4）：279-280.

[8]張煜，陳曉梅，李明星. 多媒體網絡課件在超聲醫學教學中的探討[J]. 臨床超聲醫學雜志，2014，16（6）：419-420.