移動互聯 為腦卒中救治“搶時間”

余運西+徐如祥

在神經外科疾病領域，面對起病急、病情重、診療技術復雜等壁壘，互聯網移動醫療的優勢正在一點點發揮出來。

不久前，基于救護車車載移動CT的腦卒中救治單元，在河北省廊坊市愛德堡醫院啟動。該項目利用救護車車載小型移動CT，并結合小型顱腦手術機器人和移動互聯網技術，將腦卒中的分診檢查、診斷、治療、監測和轉運過程融為一體，把溶栓治療前移到腦卒中發生現場，目的就是為腦卒中患者救治贏得更多時間。

而在更早些的2017年10月，華南地區移動CT救護車在全國第三屆腦血管病論壇上亮相。車上除了一般的急救和快速檢測設備，還搭載了美國的8層移動式CT單元，配備網絡設備實時傳輸檢測結果，為腦卒中患者救治“搶時間”。

數字化、智能化和信息化技術已滲透到醫學的各個領域，正在改變傳統的醫學模式。生活中，人們開始使用手機、平板電腦通過網絡就醫看病，應用智能手環時刻監測心率，攜帶無線跌倒監測儀監測老年人的生活起居，醫學專家通過實時遠程語音視頻會診，指導千里之外的醫生進行疾病診治。互聯網移動醫療似乎無孔不入，而在腦卒中等神經外科疾病領域，面對起病急、病情重、診療技術復雜等壁壘，互聯網移動醫療的優勢正在一點點發揮出來。

一項發表于JAMA神經科學雜志的新研究顯示，在移動單元內，使用遠程醫療聯系神經放射學專家及卒中專家，對懷疑患有急性腦卒中的患者進行評估和治療是可行的，并且引入院前卒中治療可能具有良好的成本效益。研究結果顯示，100名使用移動單元進行評估的患者中，有99名患者獲得成功的評估，移動醫療評估的中位數時間為20分鐘。

陸軍總醫院附屬八一腦科醫院院長徐如祥介紹說，神經外科疾病包括顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦功能性疾病等。目前患者的就醫方式有常規門診和急診兩類，診療流程是分類救治，階梯式逐級轉診后送到醫院，其實質是以醫院知名專家為品牌，以大型診療儀器為牽引力。而近年來興起的互聯網移動醫療，為腦卒中等神經外科疾病救治創造了新的可能：以小型移動CT數字化影像技術為基礎，以智能化和互聯網信息技術平臺為支撐，以專家團隊為“智腦庫”，建立以患者為中心的移動醫療服務模式，將為神經外科疾病診療帶來巨大變革。

連接患者、院前和院內的紐帶

一般來說，移動CT救護車的輻射范圍在1個小時車程內。腦卒中患者撥打急救電話后，移動CT救護車最短可以在10分鐘內出發至急救點。在現場即可進行血液化驗和頭顱CT檢查，在數分鐘內即可得出診斷結果。明確是腦血管梗塞后，可立即進行靜脈輸注溶栓藥物疏通血管，及時拯救正在缺血死亡的腦細胞。遇到疑難情況，救護車上的網絡設備隨時回傳檢測結果，與卒中專家及時聯絡進行遠程會診指導救治，使得腦卒中的救治前伸到卒中發生的現場。患者在轉送過程中給予持續監測，到達醫院后，隨即通過卒中救治綠色通道接受進一步救治處理，如果確定靜脈溶栓未能疏通血管，可進行動脈介入溶栓、取栓、拉栓或支架植入等處理。

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中俗稱腦梗塞，占到所有腦卒中的80%。人的大腦有100億多個腦細胞，這些細胞對缺血、缺氧非常敏感，只要缺血時間超過5分鐘，就會以每分鐘190萬個的速度成批死亡，且不可再生，其結果是導致長期昏迷、偏癱、失語等后遺癥。因此，腦卒中發生后，每搶先救治一分鐘，就可能挽救數百萬計的神經細胞。

溶栓治療包括靜脈溶栓和動脈溶栓，是國內外公認的治療腦梗塞的最有效手段。靜脈溶栓的時間窗是3小時～4小時，動脈介入溶栓的時間窗是6小時～8小時。溶栓使血管再通，超過30%的患者可以獲得完全恢復。一旦超過溶栓治療的時間窗，患者只能進行對癥保守治療，療效極差，死亡率和致殘率極高。

從1996年rt-Pa靜脈溶栓到2015年革命性的機械取栓，缺血性卒中的治療技術在不斷進步。但是，如果患者、院前急救、院內卒中中心，這三者在有效的“時間窗”內不能及時對接，卒中的救治可能就會錯失黃金時機，再好的技術也是徒勞。而移動醫療的出現，或許是這三者有效對接的紐帶，是建立高效的卒中救治體系的潤滑劑。

硬件和軟件建設都必須跟上

CT是腦損傷、腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等腦部疾病診斷的首選檢查設備。現在，大型多層螺旋CT已在臨床上廣泛應用，但其體積和質量龐大，只能在放射科CT室內固定使用。CT掃描是腦卒中診斷的“金標準”，常規的救治流程長，有120——急診科——檢驗科——放射科CT室——腦病專科等多個學科參與，如同“鐵路警察各管一段”。這一過程至少需要3小時～4小時，相當一部分患者因此失去了救治的最佳時機。小型移動CT的發明，將頭顱的斷層成像技術帶到了床旁、救護車上、救援直升飛機上、醫院船上，為小型CT數字化成像技術的遠程移動醫療運用提供了關鍵技術裝備。

車載移動CT腦卒中救治單元采用了一系列移動醫療創新技術，主要包括16層移動CT掃描儀、小型智能化顱腦手術機器人、4G無線路由服務網絡、遠程會診中心、腦卒中救治中心等移動醫療技術與專用設備。CT掃描可以早期鑒別出血性卒中和缺血性卒中。16層移動CT掃描儀是國內首創，與國外8層移動CT相比較，具有小型化、性能穩定、成像質量好、輻射質量低、能耗低、減振性能好等優點，可以在卒中發生的現場進行頭部CT掃描。

2017年3月19日，具有完全自主知識產權的16層小型移動CT正式應用于臨床，之后為1000余例患者在急診室、ICU和手術室進行了床旁頭部掃描檢查診斷。2017年5月19日，救護車車載小型16層移動CT在北京市順義區楊宋鎮為35名腦卒中患者進行了頭部CT掃描檢查，累計耗時141分鐘，例均僅4分鐘，開創了單次連續車載CT頭部掃描的最高紀錄。

而互聯網信息平臺與數字化影像技術相結合，加快了數字化圖像的傳播速度和范圍。在互聯網信息平臺的管理與支持下，不再需要患者或家屬提著CT片子奔波于各大醫院找專家會診，直接通過互聯網將CT數字圖像及疾病相關信息傳輸到專家的手機或平板電腦上，就可以進行雙向語音視頻會診或確定治療方案。endprint

有了以上硬件，軟件建設也必須跟上。那就是通過移動互聯網后臺管理平臺，基于自愿和公益性的原則，組織神經內、外科專家，構建全國性及不同地區的專家團隊“智腦庫”，充分發揮專家的“智腦”作用，為基層醫院醫生或患者提供基于互聯網的移動醫療技術服務，解決或緩解病人到大醫院就醫難、找專家看病更難的現狀，顯著地縮短醫生與患者之間的距離。

應急處置和實時監測顯優勢

無論是腦卒中還是顱腦創傷，有效救治的“時間窗”都只有幾十分鐘至幾個小時。跟傳統的分類救治比起來，移動互聯網醫療的優勢不言而喻。在神經外科疾病診療方面，建立移動腦卒中單元、移動腦創傷單元和移動互聯網生命功能監測，已經可以幫助患者贏得救命的“黃金”時間。

移動腦卒中單元 中國現有腦卒中患者1100多萬人，每年新發生急性腦卒中300多萬例，死亡110萬例，生存者中70%遺留永久性癱、失語、認知障礙等嚴重神經功能損害。腦卒中嚴重危害人民群眾的生命質量和生活質量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的疾病負擔，已經成為我國重大的公共衛生問題。而早期明確診斷，早期溶栓治療疏通血管，是減少死亡和殘疾的關鍵。移動救治單元能將溶栓治療前移至發病現場。

移動腦創傷單元 中國每年發生顱腦創傷約130萬例，死亡率大于20%，50%傷員遺留永久性昏迷、運動和認知功能損害。顱腦創傷是嚴重傷，傷情重、變化快，一旦發生腦疝，若不能即刻有效地降低顱內壓，在30分鐘內即可導致患者昏迷，甚至危及生命。常規的顱腦損傷急救模式參與學科多、涉及環節多，患者到放射科CT檢查后才能明確診斷，時間至少需要3個小時以上。而利用車載小型CT現場進行頭顱掃描，當時即可明確診斷并進行緊急處理。

移動互聯網生命功能監測 老年人大多獨居生活，如何及時發現腦出血、腦梗塞等，已經成為互聯網移動醫療的重要任務。國內已有機構研制出微型移動健康監測儀和可穿戴的報警裝置，通過智能手機收集、存儲、分析和上傳生命體征、位置等數據，為移動醫療開辟了新思路。如“云端健康檢測儀”可同時自動檢測血壓、血氧、血糖、體溫、心率、心電等6項指標；“可穿戴式醫療報警裝置”可以對老年人及老年性癡呆病人進行GPS定位跟蹤監護，為醫生、健康管理者或家屬提供實時健康監測和應急處置機會。

通過對人體器官或系統的功能進行遠程、實時、長期的監測，同時將監測數據和結果傳輸到云醫療服務中心進行存儲、處理、傳送等操作，由專業醫療人員對功能監測結果實施功能分析、疾病診斷、療效評定、預警通知、下達醫囑和進一步診治方案等工作，不受場所限制，還可減輕大型醫院或醫療中心日益加重的診療負擔。

腦卒中注定與移動醫療關系密切

數字化互聯網移動醫療作為一個新興的醫療健康產業，正處在快速發展階段，盡管還有許多設備、技術、方法尚待深度開發和完善。徐如祥表示，基于移動CT數字化成像和小型顱腦手術機器人以及4G互聯網實時語音視頻遠程會診技術的現代移動診療新技術，將在國家衛生與健康事業發展中發揮極為重要的作用。

就像JAMA神經科學雜志刊登的述評指出的那樣：“卒中注定是一個移動醫療發揮作用的疾病，因為其癥狀可以通過視聽設備傳送，CT圖像也可以很方便地傳輸。顯然，使用移動醫療來代替個人評估有一定局限性。然而，在類似卒中這種時間就是生命的疾病中，快速決定對患者進行溶栓還是血栓切除的可能利大于弊。絕大多數卒中患者都面臨這兩個選項，沒有專家或專家遠程醫療會診時顯然會選擇后者。”endprint