腦電圖在小兒癲癎診斷中的應用價值

河北省兒童醫院神經內科 杜雅坤

巨鹿縣醫院 趙順鋒 付躍勇

在小兒神經系統疾病中，癲癎是最常見的，它是以反復癲癎發作為共同特征的慢性腦部疾病狀態，涉及全身的多神經系統疾病，故需要專業且特異性高的輔助檢查。目前腦電圖檢查除常規腦電圖外，還有動態24小時腦電圖，以及目前常用的視頻腦電圖，后者的優勢除監測時間長外，還可同步攝錄到患者各種癲癎發作表現，甚至是細微的發作，通過回放我們可以分析患者癲癎發作類型，從而確定癲癎綜合征的診斷，進一步指導抗癲癎藥的使用，還可用于癲癎外科領域中初步判斷皮質起源區，對癲癎的診療、癲癎灶的定位和療效評估意義重大[1,2]。另外，腦電圖檢查還可用于癲癎發作和非癲癎發作的鑒別診斷。

腦電圖檢查在癲癎診斷中的臨床意義

1.癲癎的確診和分型

腦電圖是確診癲癎和發作類型的主要客觀依據，可以記錄癲癎發作中和發作間期的各種動態變化信息，不同的癲癎發作類型具有不同的腦電圖特性[3]。當神經元的電活動局限在一側半球內為部分性發作；局限性電活動擴散至雙側半球的為部分繼發全面性發作；神經元的電活動開始就侵犯雙側半球的為全面性發作[4]。一些非特異性改變，比如背景活動改變、慢波陣發、不典型癲癎樣波等，也具有重要參考價值。另外，通過不同的誘發試驗刺激大腦皮層不同區域，可增加癲癎樣波出現的陽性率。比如睜-閉眼試驗，通過視覺刺激大腦枕葉皮層神經元，誘發枕葉癲癎或某些肌陣攣癲癎；過度換氣試驗造成低碳酸血癥，誘發失神發作；間斷閃光刺激直接刺激枕葉初級視覺皮層神經元，誘發光敏性癲癎和特發性全面性癲癎。譚竹梅[5]研究顯示，82例癲癎患者，腦電圖不同誘發試驗與不同類型癲癎樣波出現的關系，其中常規腦電圖陽性率為 75.61%，剝奪睡眠腦電圖陽性率為 87.80% ，睡眠誘發腦電圖陽性率為 85.37%。

2.癲癎病灶的皮層定位

在癲癎外科的治療中，手術成敗的關鍵取決于癲癎病灶的精準定位，不僅要切除病灶，還要盡可能保留腦電功能和減少相應并發癥，目前臨床上普遍應用頭皮腦電對癲癎病灶進行定位[6]，并采用頭皮腦電和皮層腦電等與影像學資料相結合的手段進行術前評估[7]。郭莉莉等[8]研究報道，對32例難治性癲癎患者術前兩周開始進行頭皮視頻腦電圖監測捕捉臨床發作，并根據結果放置顱內電極及結合影像學檢查確定放電區域，顯示術前頭皮視頻腦電監測定位與術中皮層腦電定位一致，且前者在顳葉和枕葉癲癎的診斷價值較高。

3.鑒別診斷非癲癎性疾病

發作性疾病分為癲癎性發作和非癲癎性發作，這類疾病兒科常見，且單純根據臨床癥狀很難確診。牛會玲等[9]對125例符合標準的患兒進行腦電圖檢查并綜合分析，結果發現腦電圖對發作性疾病的鑒別診斷陽性率高，同時病因分析也具有重要價值。其他非癲癎性疾病包括：暈厥、假性發作、睡眠行為障礙、短暫性腦缺血發作、發作性運動障礙、偏頭痛等，這些都需要通過腦電圖監測進行診斷和鑒別診斷。武豫冬等[10]研究對1430例發作性疾病的患者進行腦電圖監測，癲癎樣放電的檢出率為65.3%。

腦電圖在診斷癲癎中應注意的事項

1.腦電圖有癲癎樣放電，但未出現癲癎臨床發作

約有1.1%～6.8%的健康兒童清醒狀態腦電圖出現典型癎樣放電，睡眠期出現率可達8.7%[11,12]。健康人群癲癎樣放電受遺傳、年齡和客觀記錄等的影響，健康人群癲癎樣放電多出現在兒童和有癲癎家族史的人群中。鞠玲莉等[13]指出正常兒童癲癎樣放電的主要特點為：(1) 學齡前兒童常見，隨年齡增長自行消失；(2) 70%呈局灶性放電，往往青春期前自行消失，30%呈廣泛性放電，消失較晚；(3) 局灶性放電在Rolandic區多見，其次是枕區，罕見額區；(4) 一部分人群伴有輕度精神行為和認知問題。雖然癲癎樣放電見于健康人群和非癲癎性疾病人群，但是腦電圖對癲癎的診斷有高度特異性，如果僅有腦電圖癲癎樣放電，表明大腦皮層有異常興奮區域或癲癎刺激區[14]，但與臨床癥狀不同步也不能診斷為癲癎，僅可作為增加癲癎發作風險的一項指標。

2.有癲癎臨床發作，但腦電圖無癲癎樣放電

腦電圖正常，也不能排除癲癎的診斷，即使增加各種誘發試驗和監測時間的前提下，腦電圖仍有15%～20%的假陰性率。腦電圖檢查陽性率取決于很多因素：發作類型、發作頻率、服用抗癲癎藥、癲癎放電灶太深、強度太小和放電間歇期長等，故為增加陽性率要增加監測時間和次數。例如普通腦電圖癲癎樣放電波陽性率30%～40%，推薦長程視頻腦電圖監測，可監測到完整的入睡-睡眠-覺醒周期。需要強調的是，盡可能描記剝奪睡眠或自然睡眠（非藥物誘導的睡眠狀態），楊麗[15]對146例癲癎患者進行腦電圖檢查，發現藥物誘導睡眠癲癎樣放電出現率明顯低于剝奪睡眠者，剝奪睡眠者診斷癲癎的陽性率明顯高于藥物誘導者。張彥[16]指出剝奪睡眠是在干預、禁止患者睡眠的狀態下記錄清醒期和至少一個完整睡眠周期，禁睡容易增加機體生理負擔，導致疲乏，降低癲癎的閾值，更容易誘發癲癎發作和增加發作間期放電率。

3.腦電圖僅出現非特異性波（非癲癎樣放電波）

癲癎患者腦電圖包括癲癎樣放電波（棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等）和非特異性波。非特異性波包括：正常腦波成分改變（雙側半球不對稱、背景活動減慢或消失、睡眠波缺如和極度活躍等）和非陣發性異常波（局灶性慢波、彌漫性慢波、間斷節律性慢波等）[17]。當發作間期腦電圖僅出現非特異性波，不能確診癲癎時，應囑家長密切觀察病情，再次出現無熱驚厥或其他發作形式時，可復查腦電圖，并考慮診斷癲癎。

4.兒童腦電圖檢查應注意年齡因素

與成人腦電圖不同，兒童期腦電圖有其獨有的特點，其大腦發育成熟是個動態過程，腦電圖個體差異較大，遺傳度高，隨著年齡增長慢波減少、快波增多，與其增長速度、性別差異、不同腦區發育程度等有密切關系[18]。如新生兒因大腦皮層發育不成熟、神經元同步性差放電波不典型、不固定；4～9歲兒童思睡期陣發性高波幅慢波插入背景快波時，易被誤診為棘慢波；3～5歲兒童頂尖波可以非常高、尖，波及范圍大，可以不同步、不對稱，易被誤診為異常尖波；過度換氣時出現接近3 Hz廣泛性高波幅慢波爆發是生理現象，當夾雜肌電偽差或低波幅小快波時，疊加起來酷似棘慢波。

5.腦電圖檢查各種偽差識別

偽差是指非腦源性電位活動，常與異常腦電活動很相似，為醫師分析腦電圖造成很大干擾，臨床上容易造成誤診。偽差主要來自兩方面，生理性偽差（包括心電、肌電、眼球運動、哭鬧和出汗形成鹽橋偽差等）和非生理性偽差（包括儀器、電極、環境、數字技術偽差等）[17]。尚姍姍[19]通過100例患兒視頻腦電圖臨床分析，改良電極的固定方法、加強患兒頭部皮膚護理，給予患兒獎勵可減少偽差的發生，提高檢查的準確率，有利于患兒的準確治療。

6.藥物對癲癎樣放電波的影響

鎮靜催眠類藥物讓患者快速進入睡眠狀態，導致藥物性快波和非特異性慢波增多，有一定抗驚厥作用，會造成癲癎樣放電陽性率降低[15]；抗癲癎類藥物除控制癲癎發作外，也抑制癲癎樣放電。上述藥物均會使癲癎樣放電波在波形、波幅及頻率等方面改變，甚至使放電波不典型，但不會發生本質變化。另外，對于特殊不合作的患兒必要時給予藥物誘導睡眠，為得到有用的腦電圖資料是允許的。

癲癎除了以抽搐發作為特征，還會產生生理、心理、認知等相關疾病，癲癎患者如果合并認知障礙，會使記憶、語言、注意力、操作等方面受影響[20]。多數研究顯示，癲癎首發年齡越早、發作越頻繁、病程越長，對患者認知功能損傷越嚴重，難治性癲癎患者更突出[21]。Witt等[22]研究顯示，在確診為部分性癲癎的患者中，約1/3患者 5年后有全面性認知功能減退，其中大部分患者18～22年后出現認知障礙。Woodward等[23]指出反復癲癎發作使大腦內部結構和神經網絡受到破壞，甚至壞死，使相鄰神經元間突觸連接中斷或減弱，各腦區域間灰白質聯絡異常，導致認知功能障礙。因此，腦電圖是監測大腦皮層神經元電活動的重要檢查，臨床醫師應該結合具體臨床癥狀對癲癎患兒進行早診斷、早治療。