美國術中神經生理監測：訪學之旅（一）

鄭州大學附屬鄭州中心醫院 喬芳

江蘇省中醫院 王玨

術中神 經生理監測（intraoperative neurophysiologic monitoring, IONM）技術是伴隨精準醫療而誕生的一個新興的邊緣學科。在美國，近些年來IONM專業人員數量不斷突破以滿足臨床需求，令其呈現生機勃勃的景象；IONM專業已經被臨床廣泛了解、信任、依賴和需求，彰顯其重要性及先進性。

美國加州大學舊金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）是加州大學10所公立分校中只專注醫學和生命科學的分校，沒有本科只有研究院，起源于1864年成立的舊金山托蘭醫學院（Toland Medical Center），1949年更名為加州大學舊金山醫學中心。UCSF現任教職工中有5人獲得諾貝爾獎，其醫學中心連續17年被評入美國頂級醫療機構Top10，在2017年至2018年全美最佳醫療機構排名中位居第五，加州第一。醫學中心在舊金山有3個校區：Parnassua校區，Misson Bay校區，Mont Zion校區。我們訪學所在的Parnassua校區是UCSF的起源地，也是總部所在地，掩映在一棟棟綠樹山坡、錯落有致的樓房中，卻沒有圍墻。

我們訪學的UCSF的IONM中心，共有監測醫生12人，每天承擔著一個主校區（Parnassus）和一個分校區（Misson Bay）的神經外科、耳鼻喉科、脊柱外科、周圍神經等專業的大約30臺手術。在UCSF，神經電生理專業是外科醫生必需掌握的培訓內容，他們了解哪些手術需要術中監測，每種手術需要哪些監測技術，手術醫生常規開出申請醫囑。對于常規監測技術的手術，一般提前24h安排并通知監測醫生；對于特殊的監測技術，譬如Language Mapping，VEP等監測，需要提前1周左右安排通知監測醫生。手術開始前，監測醫生會與外科醫生根據手術的種類、路徑再次溝通并確認監測項目，并與麻醉醫生共同確認手術采用的麻醉方案。UCSF的IONM中心的監測技術水平在美國西部領先，除了高端的儀器設備之外，還有嚴謹的行業管理理念，規范的專業技術人員從業資質，孜孜以求地工作作風以及臨床各專業之間相互信賴、相互幫助的團隊精神。

在UCSF的IONM中心，由郭蘭君[注]教授創辦的“IONM培訓項目”，在為世界各地培養著專業人員。很幸運作為訪問學者，在這里工作和學習了1年，不僅參與了“運動誘發電位（MEP）對大鼠大腦影響的研究”的實驗室工作，還參與并且學習了不同IONM技術在周圍神經、脊椎、腦等手術中的應用，學習了在各種手術中IONM方案的設計，如何在監測過程中快速排除故障，如何解讀各種信號的改變，為手術醫生提供最可靠的信息和幫助。同時對美國的IONM專業有了更深的認識。

一、IONM發展史

1935年，Foerster和Alternberger第一次使用術中EEG（electroencephalogram）。20世紀30年代末到50年代后期，Herbert Jasper和Wilder Penfield進一步開發了這種技術，使用皮層腦電圖（electrocorticogram，ECoG）通過直接電刺激對皮層功能仔細進行癲癇定位和手術治療[1]。1947年，Dawson記錄了第一個脊髓體感誘發電位（spinal somatosensory evoked potential，SSEP）[2]。1978年首次報道了術中使用腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）。Tetsuya Tamaky和Kurokawat團隊于1972年發明了在直接刺激脊髓后記錄脊髓誘發電位（spinal cord evoked potential，SCEP）[3,4]。 在 美 國，Nash和他的團隊開始使用體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）。1978年，Aage R.Moller博士在美國匹茲堡大學開發了降低神經外科手術后嚴重神經缺陷風險的方法-IONM，他是這一新專業的創始人之一，尤其是他開創了術中側方擴散方法應用于偏側面肌痙攣的微血管減壓術[5,6]。1983年斯坦莫爾皇家國家骨科醫院（Royal National Orthopaedic Hospital）小組在術中采用了SEP。然而，所有這些方法都只用于監測脊髓中的感覺傳導束，當時監測運動功能的唯一方法是喚醒測試。1980年，Merton 和 Morton 報道了一項經過頭顱刺激大腦的技術，為運動傳導束功能的監測打開了大門[7]。20世紀70年代初期，美國UCSF醫學中心的 Charlesed.Yingling及其團隊首先開展了聽神經瘤手術中面神經功能的監測，美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）得出結論：“術中實時神經監測改善了前庭神經鞘瘤的手術治療效果，包括保留面神經功能”（NIH共識聲明，1991年，第11頁）[8]。

二、儀器設備

近些年來，神經電生理專業之所以能夠快速發展，離不開各種軟件、硬件的開發，加之各種工程學技術的滲透，如：設備抗干擾能力增強以提高監測結果的準確性；多種監測模式同時進行可以節省監測時間，提高監測效率；提供更多的監測通道（channel）可以滿足術中對腦、脊髓和周圍神經功能同時監測的要求，適合更加高、精、尖手術的需求。

三、行業管理及從業資質

1.美國神經生理監測委員會（American Board of Neurophysiologic Monitoring， ABNM）

ABNM提供了唯一的、專門用于IONM實踐的專業認證委員會。IONM從業者必備資格如下：(1) 具有生物醫學博士學位；(2) 受過神經生理學和神經解剖學的正規教育；(3) 至少3年IONM經驗；(4) 參與過6種不同類型的外科手術至少300臺病例監測；(5) 通過兩次考試：筆試和口試。

當然，ABNM除了承認美國腦電圖和誘發電位技術專家注冊委員會（American Board of Registration of Electroencephalographic and Evoked Potential Technologists，ABRET）技術員等級資格考試-CNIM，也專注于能夠在神經生理數據解讀和技術員監管的專業等級資質認定。

2.美國腦電圖和誘發電位技術專家注冊委員會（ABRET）

ABRET致力于鼓勵、建立和保持在EEG、EP和IONM等方面的最高技術水準，提供認證考試以評估技術人員的技能和知識，并支持實驗室認證。

正是由于行業管理的規范性、從業人員的專業性、資質考察的嚴謹性，使得美國IONM的質量在醫療同行中受到廣泛認可和信賴。

四、工作作風

IONM專業將規則和規矩演繹到了極致，當遇到各種異常狀態及不同手術時，可以“以不變應萬變”。比如，監測設備的擺放是在手術臺與麻醉醫生之后，呈三角狀態，有利于手術過程中三者相互溝通；被安放的各種電線、電纜應該整齊地被絞扭或固定在手術臺旁及地面，以求最大程度減少相互間的電場干擾；準確分辨手術中使用的電極電線，以便及時補救。手術室中很多儀器和設備都對IONM的信號產生干擾；而患者不同基礎病（如糖尿病性周圍神經病，甲狀腺性周圍神經病，Friedreich ataxia）刺激部位不同，監測神經系統的部位也不同（皮層、脊髓或者周圍神經），應靈活設置設備參數（如軌跡疊加、分析時程、波寬、刺激率、刺激強度、阻抗、帶通、高切濾波、低切濾波等），以得到可信賴的、穩定的信號曲線。正是從業人員在規范化、專業化的技術培訓基礎上掌握了各種原理，才可以應對各種復雜病人的不同狀況、不同手術（如腦、脊柱及周圍神經），采用不同的監測協議（protocol）。

同時，積極滿足臨床需要，力求突破和創新發展，促使IONM茁壯成長，更具生命力。比如，美國腦動脈瘤專業的Lawton教授，在UCSF工作期間高度認可IONM在腦動脈瘤手術中的價值，是他手術的必備項目。這門新生技術根據解剖及電生理知識，積極應對手術需求，不斷創新。

UCSF麻醉科，是美國麻醉專業圣經級著作《米勒麻醉學》的作者米勒教授工作的地方，在了解麻醉深度及調整麻醉藥物時結合IONM的一些監測模式，已經成為這里麻醉專業的常規工作內容。

五、團隊精神

“一切以病人為中心”是醫療工作的目的和宗旨，而具體行動則是體現在“團隊精神”上，尤其在手術、麻醉以及IONM三者的良好理解、信賴和配合上。現代醫學的發展要求醫生具備各個專業的醫學知識，不僅僅局限在本專業，對其相關專業也需要很深地了解。UCSF醫院的IONM醫生對所監測手術的特點、入路、步驟均非常了解，因此，在什么階段可能會影響哪些神經、重點監測什么項目，IONM醫生都很清楚，所以，IONM醫生可以及時提供有價值的監測結果、解決方法，甚至手術方案的調整；IONM醫生也諳熟麻醉藥物的機理、代謝特點以及可能會對所監測項目造成的影響，以便及時分析監測信號出現異常與麻醉藥物是否有關，或者如何調整麻醉藥物以期得到穩定可信賴的信號。

手術醫生、麻醉醫生對IONM醫生的信賴和理解，源于他們對神經電生理知識的培訓；源于先進、嚴謹的IONM技術給手術帶來的有價值的信息；也源于手術成功給予的信心和支持。

近年來，中國醫學發展非常迅速，越來越多的高精尖手術也得到挑戰，IONM將成為精準醫療的必備。國內的IONM技術也有20多年的歷史，對臨床工作給予過極大幫助，但是，我國的IONM從業人員相對缺乏，受過系統全面培訓的醫生并不多，IONM尚未在全國各級醫院內普及推廣。這個年輕的行業在成長過程中可能會遇到各種困難和困惑，希望美國同行的經驗，可以為我們將來的工作提供一些幫助和借鑒。