核電廠運行人員防人因失誤管理

文/孫玉林 中核遼寧核電有限公司 遼寧葫蘆島 125100

所謂的人因失誤是指工作人員在操作中偏離了規定的預期，或者超出了能夠接受的范圍，從而導致不良影響發生的人員行為。因此，為了有效的預防由于人為原因而產生的核電事故，應加強對工作人員的管理，提升工作人員的安全意識，從而達到減少事故發生幾率，提高核電機組運行安全的目的。

1、核電廠事故發生的原因

通常核電廠事故的發生需要具備以下幾種條件。第一，在核電廠的組織管理方面存在較大的不足，這種不足之處在平時不易察覺，也不能夠立即顯示出來，具有較強的隱匿性，當達到某種條件時才會使這個不足得以顯現。第二，屏障存在一定的缺陷，簡單來說就是屏障不夠完善，再加上一些誘發事故的誘因，將會使這些潛在的因素爆發，從而產生人因失誤事件。綜上所述，要想有效的避免核電廠事故的發生應該從以下幾個方面著手進行管理。即彌補組織管理中的不足，完善保護屏障，加強對誘發人因失誤誘因的識別和控制，提升工作人員的安全意識。

2、核電廠人因失誤管理的要素

要想有效的進行核電廠人因失誤管理，則必須建立完整的組織機構，健全和完善相應的管理程序，組織工作人員進行有效的防人因失誤培訓，從而進行觀察指導和持續改進。

核電廠人因失誤管理組織機構主要是由五個角色和三個層級構成，其中，三個層級分別為決策層、管理層和執行層。五個角色分別為人因管理委員會、觀察指導員、培訓教員、人因管理工作組以及工作人員組成。在管理程序中，應對核電廠中的組織機構、職責以及工作流程等方面進行詳細的規定，并且對防人因失誤工具的使用方式、要求以及標準等做出規定。為了能夠讓核電廠的工作人員更加清楚直觀的了解防人因失誤工具中的內容，通常會將管理要求和管理預期編制成手冊的形式發放到工作人員的手中，便于工作人員隨時查看和使用。在組織工作人員進行防人因失誤的培訓時，主要是在實驗室中利用實驗設施進行培訓，根據訓練人員編制的訓練方法，由學員進行訓練，并且訓練人員會從中對學員操作不當之處進行指正，監督其進行反復的訓練，幫助學員養成規范的行為習慣。

3、核電廠如何做好防人因失誤的有效管理

造成核電廠產生人為失誤的原因多種多樣，其中有客觀原因，也有主觀原因，因此核電廠應切實做好防人因失誤的管理，才能夠將核電事故的發生幾率降到最低。

3.1 加強防人因失誤屏障設計

核電廠中的防人因失誤屏障主要包括兩個方面，即實體屏障和行政屏障兩類。其中實體屏障是指通過對系統以及設備進行科學的設計和優化之后，將人機交互界面以及操作臺進行改造，從而有效的降低發生防人因失誤的幾率。這種屏障的好處是具有較強的可靠性，防護的效果十分明顯，缺點就是需要投入的費用較大，使用成本過高。另一種是行政屏障，行政屏障包括許多方面，例如個人屏障、組織屏障等，它能夠通過端正態度、完善工作流程以及糾正不良習慣等規范員工的操作行為，從而提升其安全意識。

3.2 加強對員工行為的規范

加強員工行為的規范能夠有效的減少防人因失誤發生的可能，因此核電廠應主要從以下幾個方面進行有效的管理。

3.2.1 加強員工對執行規程的認識

核電廠的員工應對自身工作的執行規程有清楚深刻的認識，員工應熟悉自身崗位的執行任務操作流程，并且嚴格按照規定的操作規則，不能越權，也不能試圖“走捷徑”，如果遇到自身無法解決的問題時，應及時向上級報告，禁止自作主張。

3.2.2 培養員工的自檢、互檢的習慣

員工在進行操作之前，需要進行必要的自我檢查，對操作的設備、地點以及時間等要素進行認真的確認，看是否全部正常。同時，同一個班組的員工之間還需要進行互相的檢查，這樣做能夠做到互相監督，發現同伴在操作中可能產生的問題，避免發生人因失誤。

3.3 消除誘發人因失誤的組織缺陷

根據對核電事故發生原因的統計結果能夠得出，有85%左右的失誤是由于人為原因導致的，因此核電廠應加強管理，消除誘發人因失誤的組織缺陷。應積極完善核電廠的工作流程和管理制度，在管理中要考慮到人具有意識，難免會發生錯誤，因此應本著嚴格而不嚴苛的原則進行管理制度的制定。在工作流程中要注重與具體的實際情況相結合，對不完善的內容進行修改。

3.4 落實現場防人因失誤管理措施

3.4.1 落實防人因失誤培訓與提升技能

核電廠所有工作人員應接受防人因失誤培訓，根據工作特點開展防人因失誤工具培訓和行為訓練，制定防人因失誤復訓計劃，持續強化人員防人因失誤意識和提高技能。防人因失誤的實操和行為培訓應結合現場工作具體有針對性地開展，作為現場作業技能提升必不可少的組成。

3.4.2 通過現場管理巡視和行為觀察指引正確方向

管理者通過現場巡視與行為觀察了解現場人員行為實際情況與期望偏差、糾正不規范行為、督促員工遵守行為規范，現場人員也可借此了解管理層的期望并改進自身工作。現場行為觀察應包含防人因失誤工具應用情況和人員行為規范執行情況；通過管理者在現場的觀察與輔導強化并鼓勵人員的良好行為規范，樹立正向指引，糾正不良習慣。

結語：

綜上所述，近年來，由于我國核電事故發生多半是由于人為失誤而導致的，因此在日后的發展中，應加強對員工的管理。在進行人因管理時，應本著“人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障”的原則，積極完善組織缺陷，加強對員工行為的規范，為我國核電事業的健康發展做出貢獻。

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