吞咽誘發的快速型房性心律失常機制和治療現狀

劉文秀，齊書英

吞咽性心律失常最早于1926年由Sakai報道[1]，定義為可復制的、持續的吞咽固體或液體食物時引發的室上性心動過速，可表現為房性期前收縮、房性心動過速、陣發性房顫或同時存在[2]。迄今吞咽性快速型房性心律失常的國外相關報道尚不足50例。日本Tada等[3]研究了在行電生理檢查有癥狀的544例房性心律失常中，由吞咽引發約占0.6%。目前，對吞咽性快速型房性心律失常的研究多局限于病例報道，有關發病機制研究甚少，治療方法繁多。近年來，隨著射頻消融術的廣泛應用，多種心律失常得到治愈，同時本病的發病機制也得到揭示。本文將近年來國內外對本病機制的研究現狀及治療做一總結，以期對臨床工作提供指導。

1 概述

吞咽誘發的快速型房性心律失常以男性、>35歲者多見，多無心臟和食道疾病的證據[4]，心律失常多發生于吞咽食物或液體時，進干食明顯，多在吞咽結束時終止。少數報道與功能性食道疾病、食管裂孔疝、消化道潰瘍、胃竇炎、直背綜合征、呼吸睡眠暫停、服用沙丁胺醇、顱腦外傷有關，另有報道咳嗽和呃逆也可誘發。主要癥狀有：心悸、頭暈、氣短、胸悶等，少有暈厥；多表現為陣發性快速性房性心動過速、房撲、房顫。

2 發病機制

2.1機械刺激：由于解剖位置的毗鄰關系，部分患者食管前壁貼于左心房，當食物通過食管時，膨脹的食管會對左心房直接產生機械刺激，可誘發快速性房性心動過速。打嗝[3]和咳嗽時均可刺激食道上段誘發自限性房性心律失常；實施胸腔內食管重置術將食管與左心房隔離使1例因吞咽誘發的房性心動過速得以治愈[5]，均提示對心房的機械刺激可能是吞咽誘發快速型房性心動過速的原因之一。Malik等[6]觀察到患者吞咽液體和固體時食管遠端壓力不同，因此提出，機械刺激達到一定閾值后才引起食管神經反射。

2.2自主神經反射 Naoaki等[7]報道，行食管造影提示快速性房性心動過速最早激動點并不與食管相鄰，且消融術中異丙腎上腺素和膽堿能抑制劑不能誘發該類心律失常，提示可能為食管內自主神經反射機制。文獻報道，吞咽誘發的快速性房性心動過速起源于右肺靜脈或右房，而不是與食管毗鄰的左房[3，8]。因單純做吞咽動作并無食物通過食管而誘發心律失常，可在吞咽動作前咽喉部噴射局麻藥物可防止其發生[9]。由此可見直接機械性牽拉刺激不能全面解釋其發病機制。由于右上肺靜脈前庭接近左房的右前神經節，有報道刺激該部位可誘發心律失常[10]。Hisashi等[11]報道的多靶點快速性房性心動過速，行同側右肺靜脈隔離不僅消除了房性期前收縮和快速性房性心動過速，還抑制了吞咽引起的肺靜脈電激動，由此推測通過消融肺靜脈周圍神經節而消除靶點。以上研究提示自主神經反射在吞咽誘發快速型房性心律失常過程中起著重要作用。

2.2.1交感神經介導：交感張力增高時末梢釋放去甲腎上腺素作用于β腎上腺素能受體，使鈣離子分布不均勻，心肌復極離散度和電活動不穩定性增加；表現為房室傳導加速、蒲氏纖維興奮性增強、早期后除極增加、QT間期延長、心室顫動閾值降低等，導致快速型心律失常。Xu等[12]報道了1例經心內電生理檢查證實的，靶點位于接近交感神經節的高位右心房患者，行S100神經纖維免疫組化染色陽性，使用美托洛爾治療有效，提示交感神經介導。

2.2.2副交感神經介導：在某些情況下通過副交感神經可介導產生快速型房性心律失常。早年報道維拉帕米、奎尼丁或普魯卡因胺治療有效，支持迷走介導的神經反射[6]。Higuchi等[13]報道的吞咽誘發的陣發性快速性房性心動過速，HRV分析顯示快速性房性心動過速時高頻成分(提示副交感神經活性)升高，低頻成分(提示交感神經活性)/高頻成分下降；心內電生理檢查提示，靶點位于與食管不相毗鄰的上腔靜脈，推測靶點位于上腔靜脈—主動脈的神經節叢，與Hojo等[14]的結論一致。Nakahara等[15]報道的1例消融靶點位于右上肺靜脈前庭，術中記錄到副交感反射，并標測到心外膜與心內膜靶點毗鄰的脂肪墊(脂肪墊中含有自主神經節，釋放乙酰膽堿引發高頻P波分離電位[16])。Yang等[17]報道1例行環肺靜脈隔離術和三尖瓣峽部阻滯后吞咽冷水誘發的陣發性房顫，消融最終靶點位于上腔靜脈和高位右房間隔，位于該部位的第三脂肪墊中含有副交感神經節，推測該心律失常由副交感神經介導。綜上，副交感神經介導心律失常的可能機理是吞咽時食管蠕動誘發迷走反射[18]，迷走反射增強致使心房肌不應期更加不均勻[12],心房內產生微折返或興奮性增高；或迷走反射增強導致肺靜脈興奮灶觸發，從而導致心律失常的發生。近日文獻報道心臟交感神經和副交感神經同時激活擾亂陣發性房顫患者的心率變化[19]，提示交感神經和副交感神經和副交感神經交互作用，同時興奮可能導致部分心律失常。

2.3其他機制：以下機制僅限于自病例報道中分析而來，目前無此方面的機制研究。

2.3.1局灶性：Ransbottom[20]和Schroeder[21]分別報道了1例反復發作藥物治療無效和1例電生理檢查證實亦為自律性機制的局灶性左房快速性房性心動過速。多數快速性房性心律失常患者，房性期前收縮不能誘發[20]，也提示存在自律性增高的機制。McLellan等[22]報道了1例來源于右上肺靜脈的吞咽誘發的房性心動過速，該靶點為局灶性，靠近自主神經節，但消融靶點過程中并未觀察到迷走反射，與Ip等[23]在消融手術中的觀察一致。因此推測肺靜脈來源靶點靠近心臟自主神經節的心動過速并不一定與心臟自主神經有關。但自律性增高或觸發機制的上游原因仍應是機械刺激或自主神經反射，具體機制不清。

2.3.2房室間存在旁道或房室結雙徑路：有個別報道吞咽誘發房性心律失常的病例存在旁道[24]，期前收縮或快速性房性心動過速引發房室結折返性心動過速[25]。房室間存在旁道通常是由于胚胎發育過程中形成的正常房室傳導系統以外的先天性房室附加通道或房室結內形成功能性縱向分離的兩條傳導路徑。旁道或雙徑路的解剖學基礎加上機械刺激或反射機制可能是此類心律失常的機制之一。

2.3.3顱腦外傷：顱腦外傷的具體發生機制不明，推測可能與腦外傷致腦震蕩、腦水腫、下丘腦中樞受損，引起自主神經系統功能紊亂，兒茶酚胺分泌增多，交感神經興奮性增高，心臟應激性增強有關。此類病例更加罕見，其具體機制尚不清楚。

2.3.4合并冠心病：有報道[26]合并冠心病的患者，右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支供血不足,右冠狀動脈為竇房結供血,竇房結缺血,興奮性及自律性降低,為異位心律的出現創造了條件；而左冠狀動脈回旋支供血不足致左房缺血,使心房肌不應期長短差別顯著,致使沖動在左房內傳導異常形成心律失常。

由此可見，該疾病可能由多種發病機制介導。

3 治療方法

由于誘發因素和心律失常的類型不同且存在個體差異，因此治療也各不相同。有些心律失常無須治療可自愈，有些病例在避免誘發因素后可緩解，如冰飲料、咖啡、沙丁胺醇[27]。有些誘發因素不可避免，如咳嗽、打嗝。

3.1藥物治療 可依據發生機制有針對性地采用不同的治療方法。但由于機制不明，常由有效的治療藥物推測其發病機制。如Shirayama等[9]報道的3例吞咽誘發快速型房性心律失常病例,其中第1例應用阿托品可預防房性心動過速發作，膽堿能神經激動劑及普萘洛爾可促使其發作；第2例應用普萘洛爾可終止房性心動過速，阿托品促使其發作；第3例聯合應用阿托品和普萘洛爾可防止快速性房性心動過速發作，單用二藥中任一種均無效[28]。還可試用Ⅰ類抗心律失常藥、β受體阻滯劑、維拉帕米、胺碘酮等。消化道潰瘍、胃竇炎者致吞咽性心動過速者可給予H2受體阻滯劑、胃黏膜保護劑等。另有報道給予鎮靜劑合用抗心律失常藥物、調節自主神經作用的藥物、局部噴射利多卡因有效。

3.2外科手術治療 對于明顯因器質性病變所致、藥物治療效果不佳的，如食管結構異常，食管裂孔疝、消化道潰瘍、顱腦外傷，可行胸腔內食管復位術、食管環切術、潰瘍手術、顱腦手術等，去除致病因素。

3.3射頻消融術 對于無明顯器質性病變、藥物治療效果不佳的心律失常可采用射頻消融手術。射頻消融術是近年來的新技術，通過心內電生理檢查，可標測激動起源點，達到消融靶點的目的。尤其是三維標測技術，對局灶和折返機制的心律失常，提高了手術成功率。使用三維標測系統，應用磁場定位技術，通過標測電極在心腔內膜表面的滑動進行連續自動采點，構建心臟幾何三維構型，更準確定位快速性房性心動過速起源進行精準消融，避免X線透視的二維局限性及減少了射線攝入量。近年行微創射頻消融術的吞咽性和局灶性快速性房性心動過速行靶點消融：起源于右上肺靜脈[3,28,22,23]4例，起源于右心房[25,29]2例，起源于上腔靜脈[13]、右心房與上腔靜脈連接處[14]，左心房[30]左上肺靜脈和右房下后壁[3]，右房與上腔靜脈連接處和右上肺靜脈前庭[7]各1例。肺靜脈起源的行單側環肺靜脈隔離：起源于一側RPV[31]和右下肺靜脈[3]各1例。由于房室間存在旁道或房室結雙徑路的心動過，還可行旁道射頻消融術[32]和房室結改良[25]。

3.4其他 有報道對于反復發作的、癥狀嚴重的暈厥，可行雙側迷走神經離斷術。合并冠心病的患者，應積極處理冠脈病變，改善竇房結和心房的供血，減少房性心律失常的發生[26]。

4 小結

吞咽性快速型房性心律失常，機械刺激、自主神經反射等是其發病機制，但具體機制仍不十分清楚。臨床仍應盡量針對不同的發病機制進行治療。射頻消融是近年來發展的新技術，尤其是三維標測技術，可以標測出心律失常的異位起源點，為這類心律失常患者帶來了更多治愈機會，術中標測也為此類心律失常機制的研究提供了更多提示。