深化醫療衛生改革中的醫患關系再思考

李宇遐，劉永君

（濱州醫學院 馬克思主義學院，山東 煙臺 264003）

眾所周知，醫療衛生改革是一個世界性難題。近年來我國醫療衛生改革雖然取得了巨大的成就，醫患關系也有所改善，但是矛盾依然存在。醫患關系的不和諧不僅干擾了醫療機構的正常秩序，而且在一定程度上影響了社會的和諧穩定。

一、目前醫患關系存在的主要問題

1.醫療衛生改革“過度市場化”的傾向，使公立醫院逐漸失去了公益性。近年來，政府把醫院推向市場，出臺了以藥補醫政策，將醫療衛生改革的矛盾轉嫁到了醫療機構與患者之間，處在利益鏈條末端的醫生與患者都成為備受責備的方面，公立醫院改革中把“追求利潤最大化”的經濟模式應用在醫院的診療過程中，醫院不保障醫生的收入，醫生的醫療技術也無法為自己提供足夠的收入，醫生只能從醫療藥品和治療的醫藥耗材中獲得收入，衡量醫生的價值也是靠為醫院創收的多少作為評價標尺，淡化了醫療衛生事業救死扶傷的使命。加之市場經濟在社會各個領域的泛化，很多患者認為到醫院花錢看病，屬于市場經濟的消費行為，患者是消費者，醫生是提供醫療消費的服務者，醫生收取了醫療費用就要治好患者的病，即使患者患了不治之癥喪失生命，有的患者也會把責任推給醫療機構和醫生，從而使醫患矛盾加劇。

2.政府投資公立醫院資金少，醫療資源分配嚴重不均。目前，我國政府對公立醫院投入資金較少，“我國政府投入僅占公立醫院總支出的10%左右”[1]，投入資源的分配在規模不同的醫院和各個階層的人群中也出現了嚴重的不均。其中大量的優質資源集中于大醫院和國家公職人員身上，平均到體制外市民和農民的資金量相對較少。“據衛生部的調查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源，而占總人口70%的農村人口卻只能分配到20%的衛生資源”，[2]由于醫療資源的不合理分配，人們對大型醫院醫療技術的向往和對基層醫療單位的不信任，出現了“全民上協和”、“全民上北京”的現象，這其中不乏常見病、多發病的患者。數量眾多的患者令大型醫院每天為具體患者提供診治服務的時間很少，同時，由于醫療資源的投資在不同人群的比例是不均衡的，出現了公費醫療的人群嚴重浪費優質的醫療資源和資金，部分享受公費醫療的人到醫院希望用最好的藥、做最好的檢查、獲得最好的服務。而不享受公費醫療的老百姓，有病看不起，小病拖成大病，最后因病致貧的現象，這種對醫療資源的巨大浪費不論是對政府還是對群眾都產生了極大的負面影響，也給醫患關系蒙上了陰影。

3.醫務人員和患者對醫學專業知識的認識存在差異性。醫患關系中，醫務人員在從事醫療工作之前接受了多年的專業醫學知識教育，在臨床一線工作多年，儲備了豐富的專業知識，而患者對醫學專業知識了解很少。現實中醫患溝通更加注重專業技術知識的交流，這樣就把患者排除在交流之外。如醫學上所說的“知情同意”原則，就是兩類不同知識背景下的醫學認識主體和醫學認識客體之間的交流，這種專業知識上的不對稱，造成患者在就醫時處于需要卻又被決定的境地，而醫生處于施與和決定者的地位。在市場經濟的大背景下，患者作為消費者不能對自己需要的產品做出選擇，醫生作為醫療服務的出售者，決定患者所需要的醫療服務，打破了市場主體間的平等性，給醫患關系埋下隱患。另外，醫患暴力沖突事件的增加，還與人們對醫學的誤讀有關。隨著科學技術的發展，在診療過程中有的醫務工作者陷入了技術崇拜，盲目追求高端醫療，導致醫療費用不斷飆升。而患者對疾病的診斷率和治愈率知情太少，過度相信醫學神話，對醫護人員的要求過高，認為醫學無所不能，不惜代價地尋找新特貴藥，誤以為只要肯花錢就能治好病，殊不知生命的存續是一種自然規律，人力作用無法改變人類生老病死的規律，很多時候只能幫助病人延緩生命，減少痛苦。這種對疾病的認識誤區，也是醫患矛盾不斷加深的重要原因。

二、在深化醫療衛生改革中改善醫患關系

通過對當前醫患矛盾的分析可以看出，醫療衛生改革中出現的矛盾只能用深化改革的辦法來解決，只有進一步推動醫藥衛生事業改革才能從根本上改善醫患關系。

1.推進公立醫院改革使公立醫院回歸公益性。取消“以藥補醫”機制，提高醫務工作者技術勞務價值。在醫療衛生改革中要改變醫藥不分、營利性和非營利性不分的現狀，建立合理的補償機制和建設現代醫院管理制度，推進醫療衛生體制機制綜合改革的不斷深化。近年來醫療衛生改革實踐已經取得了一定的成就，公立醫院改革也取得實質性進展，“北京市公布深化醫改方案，全面取消公立醫院藥品加成政策即以藥補醫機制，將公立醫院收入從現在的服務收費、財政補助和藥品加成收入三個渠道，改為服務收費、財政補助兩個渠道”，[3]這些措施的推行取得了醫院、醫務工作者和患者等各方面的認可，促使公立醫院公益性的進一步回歸，對于促進醫患關系逐漸走向和諧具有重要作用。但是，我們應該有足夠的思想準備，醫療體制改革是世界性的難題，雖然正在逐步取消“以藥補醫”，但是，在我國這樣的人口大國保證人人平等的獲得醫療服務，依然需要在實踐中不斷探索可行的路徑。

2.解決醫患矛盾的根本問題，公平合理配置醫療資源。“國家必須加強對醫療衛生事業的支持力度，增加投入既改善醫療衛生事業的硬件環境，又要改善基層醫護人員的待遇減輕病人的負擔，使病者有所醫，體現醫療衛生事業的公益性”。[4]一方面，國家投入到醫療衛生事業中的醫療衛生資源要實現公平合理的配置，使各個階層的人均等的享受國家的衛生資源。實施醫療衛生事業以來，我國對衛生事業投入的資金在大幅度增加，習近平2016年8月19日在全國衛生與健康大會上指出“要堅持基本醫療衛生事業的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。要堅持提高醫療衛生服務質量和水平，讓全體人民公平獲得。要堅持正確處理政府和市場關系，在基本醫療衛生服務領域政府要有所為，在非基本醫療衛生服務領域市場要有活力”。[5]另一方面，為了解決醫療資源供給不足，政府還必須實行優惠的政策引進社會資本進入醫療衛生機構經營，發揮市場配置資源的決定作用，以實現醫療市場主體多元化，競爭機制公平化，提高全社會的醫療服務能力，實現社會各方面多贏的局面。為了體現中國特色社會主義的特點，在引入社會資本建立醫療機構時，必須嚴格準入門檻，對那些具有一定醫療資質和能力，具有責任心和慈善心的人，鼓勵他們發展非營利性的非公立醫療機構，從而引導社會資本健康進入醫療服務市場。目前世界上各個國家都面臨著管理醫院醫療資源短缺等問題，如印度公立醫院看病雖然價格比較低，但是醫療設施、服務水平都不高，就診等待時間長，為此，印度政府運用多種政策推動私立醫院發展。據統計，“印度私立醫院數量占比已由1992年的不到20%上升到2010年的70%以上”，在韓國所有醫療機構中，“私立的占了94%，2011年德國私立醫院數量占所有醫院數量的70%”，這些國家的醫患關系問題解決的都比較良好。因此，在醫療衛生改革中，可以借鑒國外經驗，激勵更多的社會資本融入醫療衛生機構，形成更多的醫療市場主體，釀造公平、公正的競爭環境，從而緩解看病難的問題，促進醫患矛盾的解決。

3.大力發展基層醫院，提供可信賴的、負擔得起的基層醫療服務體系。建立一個覆蓋從城市社區到縣級醫院、鄉鎮醫院的高質量醫療健康服務網絡是醫療衛生事業改革亟待解決的重要問題。國有大醫院迫于人滿為患的現狀壓力不得不擴建，醫院的擴建必然占據了國家重要的醫療資源，吸引來更多地域的患者前來求診，結果是大醫院人滿為患。縣級醫院、社區醫院由于醫療水平和服務水平滯后，病源減少導致醫療資源部分閑置，阻礙了我國醫療衛生事業的可持續發展。因此，要大力加強我國城市社區醫院、縣級醫院、鄉鎮醫院的建設，為廣大社區居民和農民提供就近的醫療服務。發揮其對人民疾病的保健預防作用，我國人口數量多、人口基數大，基層醫療機構的建設和發展將人們對治愈疾病的需求轉化為保健預防的需求，促進國民體質健康發展。目前，我國醫療衛生改革提出要鞏固完善基層醫療體制運行的科學機制，確保基層醫療衛生服務“網底”不破，“使基層醫療衛生機構能夠逐步的、真正的成為老百姓看病、就醫的首選”，使基層醫院切實擔當起為人民服務的職責。

4.建立各種配套措施，形成良好的尊醫重衛的社會環境。首先，要給醫務人員提供一個良好的工作環境。遵循公平公正的原則逐步完善醫務人員收入分配制度，建立符合醫生職業特點，根據醫療數量、質量、風險程度和患者滿意程度為標準的薪酬支付制度，保障醫務人員的合法權益，創新績效考核機制。其次，把看病當作純粹的商業交易，這是對生命的褻瀆，也是對醫生的不尊重，我們知道世界上很多東西都可以交易，唯獨生命除外，金錢可以買來任何商品，但買不來生命和健康。因此，我們要摒棄這種錯誤的觀念，對從事救死扶傷的醫務人員懷有敬畏之心，感恩之情，形成良好的尊醫重衛的社會環境。最后，普及基本醫學常識，使普通老百姓對醫學科學知識做必要的了解，對絕大多數疾病的發生發展及自然轉歸有足夠的認識，對醫學科學新技術風險性的認識有所涉獵，從而引導群眾對醫療服務形成合理的預期，使患者理解醫院正確的醫療行為。更好的實現醫患之間的溝通，使醫患雙方擺脫互相猜忌與對抗的泥潭，回歸到理解和信任的軌道上來，維持正常的社會秩序和醫療環境，維護廣大人民的共同利益，推動醫學科學的發展，推動我國衛生事業的良性發展。

[1]白劍峰．暴力傷醫折射體制積弊[N]．人民日報，2013-10-25（19）．

[2]賈品榮．制度缺陷導致醫療衛生資源配置不公[N]．中國經濟時報，2007-12-31（5）．

[3]董城．取消“以藥補醫”邁出深化醫改關鍵一步[N]．光明日報，2017-03-25（2）．

[4]李曉宏．加大投入，使基層醫療成百姓就醫首選[N]．人民日報，2013-03-15（8）．

[5]習近平．把人民健康放在優先發展戰略地位努力全方位全周期保障人民健康[N]．人民日報，2016-08-21（1）．