公立醫院三級營養健康管理模式探析

劉亞孔，胡海燕，劉文俊，張霄艷

（1三峽大學 第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443003；2湖北大學 政法與公共管理學院，湖北 武漢 430060）

眾所周知，住院患者營養不良不僅導致機體免疫力低下，呼吸及胃腸功能下降，而且不利于傷口愈合及機體恢復。隨著現代醫療技術的發展，醫院救治的危重患者概率大幅增加，這類人群營養治療及干預需求更大。一些新的綜合營養評價方法在各國臨床實踐中得到了普遍應用，如SGA、MNA、NRS、MST，這些方法都有一個共同點，即重視對患者營養狀況進行全面評估，可以準確識別營養不良患者，這為我國公立醫院構建三級營養健康管理體系提供了技術支撐。

安友仲（2017） 指出只有在對危重癥病人營養底物的利用和代謝能力狀態監測的基礎上，我們才可能較為精準地干預病理生理過程，最終達到治愈疾病，以幫助病人康復的目的[1]。同時已有研究也表明，有效的營養干預有利于患者的治療和預后。劉楊（2017）營養干預逐漸成為治療慢性阻塞性肺疾病的新手段，具有簡便、易控制、成本低等優點[2]。類似研究還非常多，表明營養管理對各類疾病的康復均有明顯效果，但是對公立醫院，如何構建營養健康管理體系研究較少，基于此本文從三個層級對建立公立醫院營養管理體系進行了探討。

一、國家倡導營養健康管理的背景

傳統健康管理理念指醫療機構或保健機構為處于亞健康和身體脆弱的人群，以及處于疾病狀態的人群提供連續的、系統的、個性化的醫療保健服務，最大程度地降低醫療費用支出，使身體保持健康狀態。現代健康管理理念相對于傳統健康管理理念而言，其更加注重醫療機構內部資源的整合，更加注重利用大數據等信息技術手段做好疾病的監控與預防，更加強調營養干預的重要性。

國家把人民健康放在優先發展的戰略地位。《“健康中國2030”規劃綱要》指出：建立健全居民營養監測制度，對重點人群實施營養干預，逐步解決居民營養不足與過剩并存問題；制定實施國民營養計劃，引導居民形成科學的膳食習慣；實施臨床營養干預，加強對學校、幼兒園、養老機構等營養健康工作的指導。《國民營養計劃（2017-2030年）》明確提出加強患者的營養診斷和治療，提高病人營養狀況，切實改善人群營養現狀。從國家出臺的系列政策中可以看出營養干預的重要性，這是對傳統“輕預防、重治療”思想的一次糾正，由于公立醫院具有營養設備、技術、人才優勢，因此，可以在醫療機構嘗試構建現代營養健康管理模式。

二、營養評估及健康管理必要性分析

1.營養評估及健康管理可以預防部分疾病的發生。現有醫學研究已經證明，不良的飲食習慣往往會導致疾病的發生，或使已經存在的疾病惡化。改善膳食計劃，摒棄不良的生活習慣和嗜好，可以預防部分疾病的發生，改善疾病預后。葉黎黎通過一年的臨床試驗發現營養干預可以有效預防妊娠并發癥的發生[3]，蔣新華通過實驗也發現，飲食及營養干預可有效降低妊娠期母嬰并發癥的發病率[4]。這都充分證明了營養健康管理的重要性。

2.營養評估及健康管理可以有效改善身體狀況。針對營養攝取或吸收障礙以及營養狀態失衡的患者進行營養干預，可為患者提供身體所需的營養元素，維持和改善患者營養狀況，對其健康帶來的效果遠遠好于單純依靠藥物或手術治療帶來的效果。Wilmore通過對犬類靜脈輸注葡萄糖和水解蛋白液，使犬類獲得長期生存和生長，這一突破性的試驗證實了靜脈營養對維持生命的意義，也開創了臨床營養應用的新時代[5]。另外從各類媒體的報道中也可以看出，臨床營養技術挽救了無數營養吸收障礙者和營養失衡者的生命。臨床營養健康管理能切實提高患者的生活質量，其重要性應該引起國內臨床工作者的重視。

3.營養評估及健康管理已經成為臨床治療的組成部分。臨床營養治療、藥物治療、手術治療在患者的治愈與康復過程中，均起到了積極的作用。營養治療現在已經成為臨床治療的重要組成部分。朱維銘認為營養干預在治療克羅恩病時效果明顯，不僅可以改善患者營養狀況，優化圍手術期狀態，促進黏膜愈合，而且能減低手術并發癥以及延緩復發[6]。其同時指出，在臨床中通過選擇不同的營養途徑、不同的營養成分和不同的營養素劑量，可達到不同的治療效果。營養干預有時甚至能夠超過藥物的效果，而且與藥物相比，不良反應輕微[7]。研究表明在藥物治療H型高血壓過程中輔之以個性化飲食方案，可以明顯提高治療效果[8]。此外對于重癥患者配合營養治療也能有效提高患者的痊愈概率。因為營養治療具有成本低的優勢，能有效控制慢性病及并發癥的發生，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

三、三級營養健康管理模式闡釋

由于公立醫院具有營養設備、營養知識、營養專業人才聚集的優勢，在醫療機構貫徹現代健康理念具有可行性，因此提出從三個層面構建營養健康管理模式。

1.宏觀層面。從醫院層面成立健康管理中心。一是有條件的公立醫療機構可把現有的體檢專業人員、營養醫師、營養技師、營養護士重新整合，成立健康管理中心。負責對全院營養工作進行監督、指導和管理，構建規范化的臨床營養治療路徑，加強對具有營養師資格的醫護人員的培訓及配置工作，要使臨床營養師和床位比例達到1∶150，組建營養支持團隊[9]。二是在健康管理中心設置腸內營養配餐員崗位，由營養護士擔任。做好腸內營養配餐員的培訓工作，嚴格按照專業培訓、技術考核、授權準入、上崗登記的流程執行。三是向社會大眾進行營養健康宣教。因為現在各種不科學的營養和養生觀念，對公眾健康危害比較大。公立醫院應采用多種方式和渠道傳播營養健康科普信息。例如由營養專業技術人員錄制宣講視頻，在醫院健康宣傳欄、電梯內視頻終端進行播放，引導公眾科學認識、理性對待營養與健康的關系。

2.中觀層面。各臨床科室應該建立臨床營養管理小組。一是開展住院患者營養篩查工作。各臨床科室由一名醫生和兩名護士組成營養評估小組，除了完成日常醫護工作外，可以利用NRS2002量表、SGA量表、MNA量表、MUST量表等營養專業量表進行營養風險初步篩查，然后使用專業軟件對病人情況進行綜合測評。 《國民營養計劃（2017-2030年）》也明確提出，公立醫院應該進一步提高住院病人營養篩查率和營養不良住院病人的營養治療比例。二是臨床科室發現有營養風險者及時邀請健康管理中心專職營養醫師會診。由于很多臨床科室醫生尚沒有認識到營養干預的重要性，缺乏主動邀請會診的動力，導致很多需要營養治療的患者病情得到延誤。目前在臨床住院的病人中有營養風險患者僅50%接受了營養治療，嚴重影響患者臨床預后[10]。因為會診制度是提高醫療質量的核心制度之一，臨床科室營養管理小組有責任積極推動營養會診工作，這可以有效提高臨床科室營養醫生對營養風險及營養不良的識別率，對于提高醫院的疾病診療水平也非常重要。

3.微觀層面。第一，從健康體檢入手做好營養干預工作。對體檢人群進行營養篩查，對營養缺乏者進行干預。面對眾多的體檢人群，及時發現體重過輕過重或營養不良者，經健康管理中心專職營養醫師評估后，與內分泌科室的專家一起制定個性化營養調養方案。第二，營養管理專職人員應深入臨床做好服務工作。在醫療機構沒有成立營養健康管理中心之前，各臨床科室憑經驗按照自己對營養治療的理解進行健康營養指導。由于臨床科室醫護人員缺乏綜合營養知識，且營養監測設備配備不齊，其制定的營養調理方案，從營養專業角度出發對患者來說難免存在一些瑕疵。健康管理中心無論是按照臨床科室管理，或者按照職能科室管理，其與臨床科室都是平級關系。從患者權益最大化的角度出發，健康管理中心的專職營養醫師、技師需要主動深入臨床一線進行具體指導，做好對臨床科室營養小組的培訓工作，幫助其認識疾病不同階段具有不同的代謝特征，理清專科疾病與個性化營養方案之間的關系。對有營養風險的病人做好健康宣教工作，使其認識到營養治療的重要性，配合臨床醫務人員進行營養調養。第三，營養風險高發科室應樹立營養干預意識。婦產科、老年病科、重癥醫學科等科室的患者相對其他科室患者其營養治療需求大。應做好住院患者人體成分分析，及早進行營養干預，制定個性化營養治療方案，通過營養調節提高患者的免疫能力。例如針對燒傷、感染、器官移植、臟器衰竭者、免疫功能紊亂者、產前血糖升高者、產后乳汁缺乏者、產后乳腺炎者、老年便秘者等制定合理化的營養治療方案。目前國內已開展了臨床患者營養狀況橫斷面調查和小規模前瞻性研究，但僅限于少數疾病有臨床營養治療專家共識，不利于目前我國整體營養不良診療的水平提高，因此建立和推廣規范化臨床營養支持治療體系迫在眉睫[10]。但這并不妨礙營養風險高發科室重視營養干預工作。

相關研究已經證明了臨床營養工作在提高病人免疫力，維持病人治療效果方面的重要性。為了完成《“健康中國2030”規劃綱要》確定的戰略目標，即到2030年居民營養知識素養明顯提高，營養缺乏疾病發生率顯著下降，超重、肥胖人口增長速度明顯放緩。這不僅僅是全社會的責任，也是公立醫療機構應當主動承擔的社會責任。所以在公立醫院通過整合內部醫療資源，成立健康管理中心，將營養健康管理理念貫穿于臨床醫療工作中是十分必要的。

[1]安友仲．補不足損有余無監測慎營養——再談危重癥病人的營養治療[J]．腸外與腸內營養，2017，24（03）：129-131．

[2]劉楊，楊婷，文富強．慢性阻塞性肺疾病的營養方法治療進展[J]．西部醫學，2017，29（04）：585-587．

[3]葉黎黎，徐輝燕，范麗君，等．營養干預結合中醫體質在社區孕婦健康管理中的應用分析[J]．社區醫學雜志，2016，14（18）：7-10．

[4]蔣新華．個體化營養膳食在妊娠期糖尿病中的應用[J]．廣東醫學，2014，35（01）：125-127．

[5]Wilmore DW，Dudrick SJ．Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein[J]．Jama，1968，203（10）：860-864．

[6]朱維銘，呂騰飛.合理開展炎癥性腸病的腸內營養治療[J].浙江醫學，2016，38（17）：1387-1389.

[7]朱維銘.臨床營養角色的轉變：從營養支持到營養治療[J].腸外與腸內營養，2009，16（01）：1-3.

[8]張雅莉，李玉華，謝玉平，趙榮芳.營養干預對H型高血壓治療的作用[J].中國臨床醫生雜志，2016，44（08）：47-50.

[9]吳佳佳．為不同人群營養問題開出“處方”[N]．經濟日報，2017-07-20（005）．

[10]王新穎．規范化營養支持治療在臨床中的應用——醫學研究生的新知識拓展[J]．醫學研究生學報，2015，28（08）：785-788．