從心脾論治肥胖型多囊卵巢綜合征

王 偉，陸 葳，錢 菁

（江蘇省中醫院，南京 210029）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見的生殖內分泌-代謝紊亂性疾病。患者中40%～60%的體質量指數（BMI）≥25，異常的脂肪堆積、代謝紊亂[1]更易導致其遠期并發癥（2型糖尿病、高血壓病及心腦血管疾病等）相關代謝綜合征的發生[2]。肥胖的發生與多囊卵巢綜合征的發生發展相互促進，肥胖患者的胰島素抵抗及高胰島素血癥促進病情的發展[3]。因此，對多囊卵巢綜合征的治療，尤其是肥胖型PCOS的防治須兼顧生殖內分泌障礙和代謝異常2個方面，這對于提高患者生殖健康狀況、防治遠期并發癥具有重要的意義[4]。中醫學沒有與 PCOS 相應的病名，根據其臨床表現常將其歸于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。《素問·陰陽別論》中有論述：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”[5]《素問·評熱病論》 云“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”《濟陰綱目》有云：“蓋人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變見氣血，以入二陽之血海矣，血海無余，所以不月也。”[6]可見歷代醫家已認識到女性月經病的發生發展與心脾兩臟密切相關。且肥胖型PCOS患者常伴有痰濕、瘀血等病理因素。中醫學有“肥人多痰”之說。《格致余論》曰：“肥白人多痰飲。”[7]《丹溪心法》中指出：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”[8]《仁齋直指方·婦人論》云：“經脈不行，其候有三：一則血氣盛實，經絡遏閉。”而“脾為生痰之源”“痰之化無不在脾”“心為君主之官，主血脈，主行血”，故心脾臟腑的功能失調，濕聚成痰，瘀血內生，則發此病[9]。心氣不降、脾失健運是發病的關鍵，同時涉及痰濕及瘀血病理因素[10]。心脾功能失常，繼而又可涉及肝、胃等多臟腑，筆者臨床治療肥胖型多囊卵巢綜合征側重從治療心脾的角度出發，在健脾寧心的基礎上配合化痰活血，或配合和胃涼血。

1 健脾化痰，寧心活血

主證：月經延后，或閉經，或經行量少，月經色淡質黏膩，形體肥胖，倦怠乏力，肢體困重，胃脘不適，腹脹，納呆，帶下量多質黏，寐差夢多，婚久不孕，舌胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。性激素檢查可見促黃體生成素升高，OGTT異常，B超卵巢體積增大、多囊樣改變。治以健脾燥濕化痰，寧心活血調經。治以健脾化痰寧心湯。方劑組成：茯苓、陳皮、蒼術、白術、香附、丹參、郁金、生山楂。上方既可化痰健脾，又可活血寧心。方中二陳湯化痰燥濕，健脾和胃，又加入蒼術增強燥濕之力，輔以白術健脾益氣，燥濕化痰又不傷正氣；閉經、不孕日久，心氣不降、氣郁不暢，香附、郁金配伍既可寧心解郁，又有行氣活血之功效，日久心血暗耗，予“功同四物”之丹參活血而不耗血，增強寧心安神之功效；生山楂消食化滯，理氣活血。若閉經日久、形體壯實、大便偏干者加柏子仁、川牛膝下通心氣，通達胞脈；若脾陽不足，肢冷畏寒，大便偏溏者加合歡皮、煨木香、炮姜等；若胃失和降，出現脘痞腹脹可加入制半夏、佛手、佩蘭。

病案1：陳某，女，26歲。 2016年10月13日初診。患者近4年月經紊亂，周期延后，最長閉經達4個月，曾予黃體酮撤退治療，經期5 d，經量不多，經色多淡，形體肥胖，肢體困重，胃脘不適，腹脹喜暖，納呆，經行腹瀉反復，帶下量中質稀，失眠夢多，已婚2年未避孕未孕，近1年體質量明顯增加，時因體質量及生育問題郁郁寡歡，心情不暢，舌淡胖大，苔膩，脈沉滑。該患者曾口服二甲雙胍改善代謝及體質量，但因嚴重的胃腸道反應無法耐受，已停止服用3個月；行性激素檢查促黃體生成素稍高，雄激素升高不明顯。B超右卵巢體積增大，右側卵巢多囊樣改變。此次就診時停經40 d，妊娠試驗陰性。

該患者月經紊亂，周期延后，經色多淡，形體肥胖，肢體困重，則為脾困濕阻之象；胃脘不適，腹脹喜暖，納呆，經行腹瀉反復，帶下量中質稀，多有濕困日久，脾陽不振，水濕下滲所致；患者就診時郁郁不暢，擔憂肥胖及生育問題，心緒難寧，心氣不降，氣郁難舒，故伴夜寐難安，心氣不暢，脾氣不化，水谷日少，雖納少，但痰濕漸甚，體質量亦甚，憂慮不孕，長此以往，病情益甚。辨證屬痰濕困脾，心氣不降。治以健脾化痰，寧心安神。方取健脾化痰寧心湯加減：茯苓15 g，陳皮6 g，蒼術10 g，白術15 g，香附10 g，丹參10 g，郁金10 g，生山楂10 g，茯神10 g，合歡皮15 g，煨木香9 g，藿香10 g。服用7劑，1劑/d，2次/d。囑患者每日適當運動鍛煉，并予心理疏導[11]。服藥7劑后患者腹脹、腹瀉、白帶有改善，但失眠夢多依舊，繼續原方出入，加入青龍齒（先煎）10 g，酸棗仁15 g，澤蘭葉10 g，服用至10劑時月經來潮，量中等，經行腹瀉未作，但大便偏軟。經凈后此方加入炒谷芽10 g，前后共服用3月，結合運動鍛煉，減輕體質量3 kg，復查OGTT較前好轉，并于2017年2月妊娠，現超聲提示胎兒成形。

2 運脾和胃，清心涼血

主證：月經延后，或閉經，或經行量少，月經色紫暗，質稠，腹型肥胖，多毛，痤瘡，或毛孔粗大，胃脘痞滿（飯后加重），手足心熱汗出，煩熱，口干喜涼飲，食欲佳，或納差，大便秘結，或不爽，失眠夢多，舌紅，苔黃，脈滑。青年或少年多見，常有精神刺激，或學業工作緊張過度。性激素檢查可見促黃體生成素升高，可有雄激素偏高，OGTT異常，B超卵巢體積增大、多囊樣改變。治以運脾和胃，清心涼血，主方運脾清心湯加減。方劑組成：黃芩、黃連、丹參、赤芍、生地黃、鉤藤、連翹、川牛膝。上方取自張子和的三和湯加減，《儒門事親》[12]中原方治療胸胃腹煩熱而口渴閉經者。上方清疏并用，既清心胸郁熱，又瀉胃腑腸熱，健運心脾之氣，使脾氣得升，而心氣得降，通瀉月經，經血來潮。方中黃芩、黃連清瀉中焦胃火，清降胃氣，則脾氣得運，水谷氣血得布，膏粱厚味得以運化，軀脂滿溢則可緩解；丹參、赤芍、生地黃涼血活血、清心安神，配以連翹、鉤藤加強疏解心胸郁熱之功，心郁得解，心氣下降，胞脈通暢，子宮得瀉。如《蘭室秘藏》[13]所云：“因勞心，心火上行，月事不來，安心和血瀉火，經自行矣。”若心煩易怒、大便干結者可加柴胡、大黃，取大柴胡湯之義；若食欲不振、舌體胖大者加炒白術、陳皮；伴大便不暢、質黏、舌苔厚膩者可加蒼術、茯苓；若心煩失眠可加入蓮子心、青龍齒。

病案2：張某，女，20歲，2016年1月初診。患者自2014年1月因學業緊張，月經延后，50 d以上一行，2014年高考前曾閉經達3個月，當地醫院予黃體酮撤退出血治療。其后月經紊亂未見明顯好轉，周期45 d以上。近2年以來大學學業緊張，每遇考試月經停閉，最長達80 d。恣食肥甘，腹型肥胖，頭面額部、唇周痤瘡明顯，見膿點，口干喜涼飲，食欲佳，大便秘結，脘腹脹滿，舌紅，苔黃，脈滑。曾外院行性激素檢查促黃體生成素稍高，雄激素偏高。B超雙側卵巢多囊樣改變。此次就診月經停閉2個月，否認性生活史。

該患者學習緊張，煩勞過度，導致反復閉經，逐步使心氣郁結，心氣不得下降，胞脈閉塞，子宮有藏無瀉。下既不通，勢必上逆，沖任氣逆，逆甚化火，上逆犯胃，致使胃降失和，火熱灼胃，中焦郁熱，胃雖可受納腐熟食物，但脾氣運化失常，膏粱厚味停滯中焦，脂肪留滯腹部[14]；心氣郁阻，心氣不得下，氣逆化火，心火熏蒸胸腹，則口干喜涼飲，脘腹脹滿，大便秘結。證屬中焦郁熱，心郁化火。治以運脾和胃，清心涼血，方取運脾清心湯加減。處方：黃芩10 g，黃連3 g，丹參12 g，赤芍10 g，生地黃10 g，鉤藤10 g，連翹12 g，川牛膝10 g，大黃6 g，梔子9 g，川芎6 g，蒼術10 g。服用7劑，1劑/d，2次/d。囑患者每日控制飲食。服藥7劑后，患者腹脹、痤瘡有改善，但大便秘結，解時艱難。繼續原方出入，去梔子，加入玄參10 g，麥冬10 g，天冬10 g，取增液承氣湯[15]之義。服用7劑，1劑/d，2次/d，月經來潮，量偏少，排便明顯好轉。經凈后，此方去大黃口服，前后共服用3月，減輕體質量3.5 kg，月經周期維持40 d左右一行。

3 結語

根據筆者臨床經驗及體會，肥胖型多囊卵巢綜合征可從心、脾論治，根據肥胖的類型[16]不同，可分為全身型肥胖及腹型肥胖，前者多為心脾虛實夾雜證，而后者多為心脾實證。論治心、脾的同時，應兼顧痰濕、瘀血等病理因素及肝、胃等多個臟腑[17]。心氣郁結，心氣不得下降，胞脈閉塞，則子宮有藏無瀉；心主血脈，心氣不暢，血行受阻，瘀血內生，阻塞胞脈，則經血停閉；心氣郁阻，心氣不得下，氣逆化火，心火熏蒸胸腹，中焦郁熱，中焦樞機功能失調，胃氣不降，脾氣不升，水谷氣血布化失常，則軀脂滿溢；心陽不足，脾陽不振，脾困濕阻，痰濕內生。故治療過程中，肥胖型多囊卵巢綜合征單純祛濕、化痰、活血通經是不夠的，治標僅解一時之急，更需調暢心氣，寧心安神，健脾運脾，使心氣得降，脾氣得升，心氣降則胞脈通，脾氣升則水谷布，津液、血液運行得暢，則痰濕、血瘀自消。