加速術后康復在肝切除術患者中麻醉管理的應用進展

趙夢蕓，陳唯韞，黃宇光

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 麻醉科， 北京 100730)

加速術后康復(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指在臨床多學科合作和多模式干預下，采取一系列循證醫學證據支持的圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，最大程度地保留生理功能，降低術后并發癥的風險，減少住院時間及相關費用[1]。1997年，多模式干預作為控制術后并發癥的最合理方法被提出[2]。2001年ERAS概念正式產生[3]。目前，ERAS理念已經成功地在結直腸手術中實施，也正在胰腺手術、胃腸道手術和減重手術等各類手術中嘗試推廣[4]。

肝切除術目前為治療原發性和轉移性肝癌首選的方法[5]。然而肝切除術后并發癥發生率和病死率高。盡管隨著外科操作技術及設備的發展，目前肝切除術后的總病死率可控制在5%， 然而術后并發癥的發生率仍然高達10%～40%[5- 6 ]。目前已有研究證實在肝切除患者中應用ERAS策略能安全而有效地減少術后總并發癥發生率，加速器官功能恢復，縮短住院時間[5]。2016年，ERAS學會(enhanced recovery after surgery society, ERAS society)發布肝切除術圍術期優化指南[6]。本文主要從臨床麻醉方面綜述幾項對于肝切除術患者至關重要的ERAS策略的應用進展。

1 ERAS與肝切除術前評估與準備

原發性肝癌患者通常表現為慢性肝病癥狀。術前客觀評估患者的肝臟功能及病變，有助于及時發現并處理基礎肝病。

目前臨床常用的肝功能評估方法包括血清學檢測、臨床肝功能評分系統、定量肝功能試驗和肝臟影像學檢查。血清轉氨酶、膽紅素、膽道酶、血清白蛋白和凝血酶原時間(prothrombin time, PT)檢測分別反映肝功能的一部分。Child-Pugh分級和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分用于綜合評估全肝功能狀態[7]。吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)試驗等可以較定量地估計肝細胞損害程度和有功能肝細胞總數[7]。計算機斷層掃描(computed tomography, CT)可確定預期肝切除術后剩余肝(future remnant liver, FRL)體積和功能[7]。99mTc-甲溴苯寧-肝膽-閃爍顯像(hepatobiliary scintigraphy, HBS)是較新的定量肝功能影像學檢查方法，HBS在發現手術高風險患者方面明顯優于CT，對肝大部切除的患者術前行HBS檢查可使門靜脈栓塞的應用具有功能導向性，從而顯著降低術后肝衰竭的發生率及相關病死率[8]。

2 ERAS與肝切除術前預防血栓形成

肝切除術后發生肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的風險為1%～7%，其危險因素包括肥胖、吸煙、長期制動和先天性或獲得性易栓癥等。肝切除術后PE的獨立危險因素為體質量指數(body mass index, BMI)≥25 kg/m2、術中切除≥3個Couinaud肝段和術前肝實質正?；騼H輕微纖維化[9]。此外，肝切除術患者術后靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的風險與手術的重大程度成正比增加[10]。術前預防血栓形成能減少肝切除術后VTE風險。

對于大肝胰膽(hepatopancreatobiliary, HPB)腫瘤切除術患者，術前預防血栓形成治療可能增加術后需要干預的出血并發癥風險[11]。因此，手術醫生和麻醉醫生應建立團隊合作，針對患者的VTE和出血風險、硬膜外導管使用情況、手術范圍大小以及本院數據等進行綜合討論后給出術前預防VTE治療的個體化方案[10]。

3 ERAS與肝切除的麻醉與鎮痛

長期以來硬膜外麻醉鎮痛(epidural analgesia, EA)因能優化患者圍術期的外科及麻醉管理而成為ERAS路徑的重要組成部分。對于行開腹肝切除術的患者，EA麻醉和鎮痛的優勢較為明顯，其相較于全麻能顯著減少呼吸衰竭和術后肺炎等肺部相關并發癥，降低院內總病死率[12]。

目前關于EA的使用存在爭議。術中低血壓是EA的主要缺點之一。在肝臟大手術中，EA因可能引起低血壓而成為術后急性腎損傷的獨立危險因素[13]。此外，EA可能延長肝切除術后PT，延遲硬膜外導管的拔除，導致硬膜外膿腫或血腫等嚴重的并發癥。

隨著ERAS理念的推進與更新，有益于患者預后的多模式麻醉鎮痛方法逐漸出現取代EA的趨勢。在開腹肝切除術中聯合應用連續切口局部浸潤(continuous wound infiltration, CWI)和患者自控鎮痛(patient-controlled analgesia, PCA)，不僅在緩解疼痛方面與EA相當，而且術后并發癥的發生率更低[14]。在加快肝臟功能恢復方面，CWI明顯優于胸硬膜外鎮痛(thoracic epidural analgesia, TEA)[15]。針對患者具體情況，選擇包括椎管內阿片類藥物(intrathecal opioid, ITM)[16]、肌肉內持續灌注布比卡因(intramuscular continuous infusion of bupivacaine, i.m. CIB)[17]和腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯[18]等與CWI和PCA聯合應用的個體化麻醉鎮痛方案，以替代EA，同時盡量避免或減少阿片類藥物的使用。

4 ERAS與肝切除術的循環和液體管理

對肝切除患者進行個體化的循環和液體管理,以維持中心體液零平衡，避免水鹽過負荷[6,19]。

術中維持較低的中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)以最大限度地減少肝固有靜脈、肝總靜脈和其他腔靜脈淤血。密切監測并維持CVP低于5 cm H2O，即能有效地減少術中失血量和輸血量，且對肝、腎功能無損害[20]。在肝切除術中也可通過監測每搏變異量(stroke volume variation, SVV)來預測體液狀況，同時避免了置入中心靜脈導管及其相關的一系列并發癥[21]。另一方面，在肝切除術中保證足夠的血壓以維持血流灌注，避免因術中大出血而造成不可逆的損傷。術中可嚴密監測血壓，并建立快速輸血通道，必要時使用血管活性藥物。對于術前低血容量的患者，在非心臟大手術中進行目標導向的液體治療(goal-directed fluid therapy)有益于患者預后[22]。術中用平衡晶體溶液取代傳統的0.9%氯化鈉溶液以維持血容量，避免后者導致的高氯血癥性酸中毒[6]。

5 問題與展望

關于加速術后康復在肝切除術患者中的應用，目前回顧性和觀察性研究較多，而高質量的隨機臨床試驗數量不足?，F有的隨機臨床試驗存在不同缺陷，例如對照組過少、未區分開腹手術和腹腔鏡手術和納入的ERAS策略不盡相同等，缺乏可比性。2016年ERAS肝切除術應用指南中，部分建議是基于其他類型手術的經驗，如結直腸手術和胰腺手術等。而肝切除術影響到人體最大的合成和代謝器官，故應有更嚴謹的隨機臨床試驗以支持ERAS在肝臟功能恢復方面的優勢，以及術后減少肝臟相關的并發癥，如肝衰竭、門脈高壓、低蛋白血癥和凝血功能異常等。此外，許多研究未報道患者對ERAS管理的依從性，將來應完善對這項重要因素的觀察[23- 24]。

肝切除術是術后并發癥發生率和病死率高的腹部大手術，對于患者、麻醉醫生、外科醫生和護士而言都是巨大的挑戰。目前有臨床研究認為對肝切除術患者應用ERAS策略，可加快術后器官功能恢復，降低并發癥風險，縮短住院時間。本文就臨床麻醉最關注的術前肝臟功能及病變評估、術前預防血栓形成、個體化多模式麻醉鎮痛和術中維持中心體液零平衡進行了綜述，這些措施需要貫穿到ERAS多學科和多模式合作的背景下，才能使患者的獲益最大化，達到改善肝切除術后臨床結局的目的。