輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎輸尿管上段結石臨床療效分析

張偉杰，張建球，楊崇一，王潔

作者單位： 315600寧波，寧海縣第一醫院

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石等，臨床上以腎結石最為多見。根據結石及患者情況，腎輸尿管結石的手術方式，可選擇體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石及經皮腎鏡碎石術。輸尿管軟鏡碎石能夠通過人體自然腔道到達腎盂，其創傷小，同時幾乎能進入各個腎盞，醫患雙方更容易接受，使得該技術在處理上尿路結石手段中所占比例呈逐步上升趨勢。特別是在基層醫院，這種恢復快、并發癥少的手術方式易于開展。本文通過回顧性分析215例上尿路結石患者的臨床資料，擬分析輸尿管軟鏡碎石術的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省寧海縣第一醫院2016年1月至2017年12月上尿路結石患者215例。其中男98例，女117例；年齡34～82歲；包括單純腎結石57例，輸尿管結石63例，腎結石合并輸尿管結石95例；結石直徑0.9 cm～3.5 cm，手術時間50～170 min。所有患者均經過泌尿系CT明確診斷，輕度積水100例，中度積水81例，重度積水34例。合并高血壓30例，糖尿病25例。

1.2 方法 所有患者完善各項手術前檢查，排除手術禁忌證。手術分兩期進行，一期予輸尿管鏡下留置F6輸尿管支架，擴張輸尿管；兩周后再行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術。手術采用全身麻醉，先行拔除預置的輸尿管支架，再置入斑馬導絲置腎盂內，退出輸尿管硬鏡，循導絲置入F12/14通道鞘；軟鏡通過通道鞘；利用科儀人60W鈥激光，置入200 m鈥激光光纖進行碎石；設置碎石能量1.0 J，頻率15 Hz，先將結石碎塊化，再調節能量0.8J，頻率30Hz，將結石粉末化，無法粉末化的碎石塊盡量使用套石籃取出，輸尿管內放置F6雙J管，留置導尿管。

2 結果

所有患者手術均成功。發生置鞘困難5例，予輸尿管軟鏡進入腎盂進行碎石；術中出血7例，經過一段時間的水泵灌注等待觀察后，視野能夠滿足碎石條件，完成手術；結石殘留10例，術后1個月常規復查尿路平片、泌尿系 B超或CT，提示有10例下盞結石殘留，予體外沖擊波碎石處理。軟鏡損壞3次，術中更換軟鏡繼續手術。

3 討論

目前較多專家主張行輸尿管軟鏡手術前預先留置輸尿管支架管，留置時間長短不定，術前留置2周為普遍觀點[1]。所以本組患者均術前2周常規進行輸尿管支架置入，被動擴張輸尿管，可以使術者選擇合適的通道鞘，避免損傷輸尿管，更方便術中引流，降低腎盂內壓力，還能提高結石清除率。但本組軟鏡手術中仍發現5例患者輸尿管上段狹窄，進通道鞘困難，無法進入到腎盂輸尿管連接部處。此時應避免強行進鞘，否則很容易導致輸尿管撕裂，即使勉強進去，由于輸尿管與通道鞘包饒過緊，長時間碎石過程中，輸尿管粘膜缺血，術后易發生輸尿管狹窄、壞死等嚴重并發癥。對于此類患者，放置通道鞘在狹窄處下方，直接進輸尿管軟鏡通過狹窄處進入腎盂內進行碎石，并保持腎盂低壓，盡量粉末化為主，快速結束手術。

術中出血主要發生在置鞘過程中，頭端過深，穿破腎盂黏膜引起的出血。所有患者進鞘前先進輸尿管硬鏡探查至腎盂處，大致記住硬鏡剩余在尿道口以外的長度，再置入導絲，退出硬鏡后，根據之前硬鏡的長度估測通道鞘置入的深度，而且置鞘過程中一定要在導絲引導下，助手牽直導絲，當遇阻力時，反復抽動導絲，以檢查輸尿管導入鞘是否沿導絲在輸尿管內上行，使之確保輸尿管導入鞘與導絲處于“同軸移動”狀態[2]。如不能確定是否到達腎盂位置，可退出導絲及內芯，進入軟鏡探查，必要時重新置入導絲，再適當進鞘，確保到達理想位置，切記寧淺勿深。

對于腎下盞結石，軟鏡的處理還是有一定局限性，腎盂輸尿管與下盞漏斗部夾角可直接影響輸尿管軟鏡對結石的探查效果，國外學者[3-4]發現，若腎下盞漏斗部與腎盂見夾角不足90°、下盞漏斗部長度超過3 cm或直徑不足4cm，結石排出難度均較高，考慮與輸尿管軟鏡在該狀態下彎曲角度較小有關。所以一般下盞結石，筆者先采用套石籃將結石移至中上盞再進行碎石，部分較大的結石先予鈥激光碎成大塊再搬移，可以減少術后結石殘留的可能，同時能延長軟鏡的使用壽命。

手術過程中軟鏡的損壞，大部分發生在置入光纖的時候，保持軟鏡在伸直狀態下置入鈥激光光纖，以避免光纖頭端刺破軟鏡，最好先將軟鏡頭端回退至通道鞘內1～2cm處，再置入光纖，保持光纖頭端與鏡頭基本平齊，這時繼續進鏡至腎盂后伸出光纖頭端0.5～1.0cm，進行碎石。避免在鏡體內激發鈥激光。