血栓性血小板減少性紫癜誤診誤治2例

李亞容，龔玉萍，嚴天友，娜仁朵蘭

（四川大學華西醫院血液內科，四川成都610041）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種少見的微血管血栓性出血綜合征，以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為病理特征，分為遺傳性和獲得性。遺傳性TTP罕見，具體發病率不詳，成人獲得性TTP發病率約百萬之三［1］。本病發病急驟，病情兇險，故收集2例曾誤診誤治的TTP患者資料以幫助臨床醫生更全面認識TTP，現報告如下。

1　病例

病例1，女，51歲，因“睡眠差、皮膚瘀斑3年，加重伴頭暈1月，緘默10 d”于2017年12月18日入住我院心理衛生中心的心身障礙病房。3年前患者出現入睡困難，睡眠時間3～4 h，伴皮膚散在瘀點瘀斑，碰撞之后出現大片瘀斑，未曾就診。1個月前患者主訴頭暈，蹲下起身時加重，伴視物模糊以及頸部、左側顳區、前額疼痛，伴有耳鳴，每次持續數小時，并常感全身乏力不適，深圳某醫院血常規示血紅蛋白105 g／L，血小板計數 55×109／L，診斷為“頭暈待查”、“血小板減少，原因待查”。患者未行進一步檢查，自行購買感冒藥口服（具體不詳），頭暈、疲乏癥狀逐漸加重。10 d前，患者突然緘默不語，以點頭搖頭示意他人，反應不切題，伴雙下肢皮膚瘀斑及牙齦出血，另至深圳某三甲醫院就診，血常規檢查示血紅蛋白76 g／L，血小板13×109／L。肝功能和凝血常規未見明顯異常。診斷為“血小板減少，原因待查”，輸注血小板1袋后精神癥狀加重，復查血常規示血紅蛋白 60 g／L，血小板 18×109／L。轉診至我院，以“亞木僵狀態、貧血原因待查、血小板減少原因待查”收治心身障礙病房。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏89次／min，呼吸20次／min，血壓 101／70 mmHg，全身未見明顯瘀斑瘀點，皮膚鞏膜無黃染，心肺腹部（－）。精神科查體：表情淡漠，接觸不主動，亞木僵狀態，不能回答問題。血常規：網織紅細胞計數0.167 0×1012／L，血紅蛋白 64 g／L，紅細胞平均體積（MCV）92.8 fl，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）333 g／L，血小板15×109／L，白細胞 4.70×1012／L。肝腎功能檢查：總膽紅素 28.1μmol／L，直接膽紅素9.6μmol／L，間接膽紅素 18.5μmol／L，乳酸脫氫酶756 IU／L，肌酐86 μmol／L。外周血紅細胞形態：紅細胞大小不等，碎片紅細胞易見，約占11%。抗核抗體1∶1 000顆粒型，抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗體（＋＋＋），抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophilcy-toplasmic antibodies，ANCA）、抗人球蛋白試驗、自身免疫性肝抗體、心磷脂抗體、凝血常規正常。乙肝e抗體、核心抗體陽性，乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗原抗體復合檢測陰性。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒細胞系占全部有核細胞比例為38%，紅細胞系為53%，紅細胞碎片易見，見到17個巨核細胞，其生成血小板功能較差。外送外周血至北京海斯特臨床檢驗所測定血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性＜5%。入院后3 d診斷為“血栓性血小板減少性紫癜、未分化結締組織病”轉血液內科，予患者血漿置換聯合地塞米松、環磷酰胺治療，患者精神癥狀消失，病情好轉出院。

病例2，女，47歲，因發現全身散在皮下出血點1月，意識障礙2周，于2016年10月24日入住我院血液內科。1月前患者發現全身大量皮下出血點，主要分布在下肢屈面，當地醫院血常規示血小板計數29×109／L，診斷為“免疫性血小板減少性紫癜？”，給予地塞米松20 mg靜脈滴注×5 d，血小板數繼續下降。骨髓穿刺示粒系增生，中幼粒細胞明顯核漿發育不平衡，巨核變明顯，易見Pelger畸形細胞，可見雙核、顆粒減少和中幼粒存在嗜苯胺藍顆粒及環形核粒細胞，紅系細胞增生，中幼粒和晚幼粒細胞為主，明顯巨核樣變，可見嗜堿性點彩紅細胞、嗜多色紅細胞及H-J小體，全片見巨核細胞89個。我院血液內科門診血常規檢查顯示：網織紅細胞計數0.253 9×1012／L，MCV 97 fL，MCHC 330 g／L，血紅蛋白 75 g／L，血小板計數 14×109／L，白細胞14.62×109／L。生化檢查示肝腎功能無明顯異常，乳酸脫氫酶1 096 IU／L。尿隱血、尿蛋白陽性。抗SSA抗體（＋），直接抗人球蛋白試驗、ANCA陰性，考慮診斷為“免疫性血小板減少性紫癜，溶血性貧血、骨髓異常增生綜合征”，予地塞米松、止血治療。2周前患者突發意識喪失，口吐白沫，牙關緊閉，雙眼凝視，四肢抽搐，頭顱CT與MRI未見明顯異常。外周血涂片未見紅細胞碎片。轉EICU后患者一直呈嗜睡狀并反復抽搐，予輸血、有創呼吸輔助通氣等支持治療。腦脊液常規、生化檢查未見明顯異常。復查外周血涂片見成熟紅細胞大小不等，可見盔形、淚滴形、三角形、嗜多色紅細胞。生化檢查示直接膽紅素11.4μmol／L，間接膽紅素 24.6μmol／L，肌酐64.0μmol／L，乳酸脫氫酶 1 383 IU／L。以“血栓性血小板減少性紫癜，結締組織病待排”收住血液內科繼續治療。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次／min，呼吸18次／min，血壓 129／79 mmHg，對答不切題，定向障礙，全身皮膚鞏膜無黃染，雙下肢、腹部可見散在陳舊性瘀斑，雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音，肝脾未捫及，四肢肌張力正常，四肢查體不配合，頸部阻力增高可疑陽性，雙側巴氏征可疑陽性，膝、踝、肘關節反射未引出。住院后行血漿置換聯合激素治療。置換次日患者意識恢復，復查骨髓穿刺活檢未見異常，病情好轉出院。

2　討論

TTP患者以女性為主，有復發傾向［2－3］，典型臨床表現為微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神異常、發熱及腎臟損害，即經典的“五聯癥”。但這5類癥狀全具備的病例僅占20%～40%，且多為疾病晚期。60%～80%患者表現為血小板減少性出血、微血管病性溶血及神經精神癥狀等“三聯癥”。在疾病早期，可能僅表現為血小板減少性出血和微血管病性溶血［4］。因該病罕見，臨床癥狀無特異性，極易造成誤診，治療不及時病死率可達90%［4］。病例1有3個臨床特點：①不明原因瘀斑瘀點在TTP發生前3年開始反復出現；② 合并未分化結締組織病；③該病以神經系統癥狀為首發癥狀，后期精神癥狀突出。此例因臨床表現不典型，導致臨床醫師誤診，收治于心理衛生中心，病程持續約1月才明確診斷。TTP患者的神經精神癥狀變化不定，初期多為一過性，但常反復發作，若為首發癥狀，常易誤診誤治［5－6］。病例 2臨床特點如下：①以血小板減少性出血為首發突出表現；②骨髓造血出現異常，經TTP治療后骨髓象恢復正常；③外周血涂片滯后于臨床表現，多次送檢才發現紅細胞碎片；④ 抗SSA抗體（＋），自身免疫性疾病待排。

我們注意到2例患者都存在自身免疫性疾病。Roriz等［7］對 261例 TTP患者的隨訪顯示，21.5%患者發生自身免疫性疾病，TTP確診后自身免疫性疾病累積發病率：5年約9.94%，10年為13.5%，12年為25.%。而確診TTP時抗dsDNA抗體、抗SSA抗體陽性與之后發生自身免疫性疾病顯著相關，其中系統性紅斑狼瘡最為常見。因此，TTP與免疫性疾病關系密切。

綜上，TTP為少見急重癥，臨床表現多樣且不具有特異性，診斷不及時和誤診可導致患者預后不良，甚至死亡。當臨床發現不明原因溶血性貧血和血小板減少性出血時，應盡早、多次檢查外周血涂片，觀察是否出現破碎紅細胞，必要時檢查ADAMTS13活性，若活性 ＜10%，即可診斷 TTP［2，8］。當診斷明確或者高度懷疑本病時，應立即開始治療，首選血漿置換［2，8－9］。對疑似和確診病例，輸注血小板需十分謹慎，僅在出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用［9］。TTP痊愈后需定期監測血小板與ADAMTS13活性，以防復發。

［參考文獻］

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［2］Matsumoto M，Fujimura Y，Wada H，et al.Diagnostic and treatmentguidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura（TTP）2017 in Japan［J］.Int JHematol，2017，106（1）：3－15.

［3］Merayo-Chalico J，Demichelis-Gomez R，Rajme-Lopez S，et al.Risk factors and clinical profile of thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus patients.Is this a distinctive clinical entity in the thrombotic microangiopathy spectrum？：a case control study［J］.Thromb Res，2014，134（5）：1020－1027.

［4］阮長耿，余自強.2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識解讀［J］.臨床血液學雜志，2013，26（2）：145－146.

［5］陽睿，李紅政，雷美英，等.首發精神障礙的血栓性血小板減少性紫癜1例［J］.華南國防醫學雜志，2012，26（3）：296.

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［7］Roriz M，Landais M，Desprez J，et al.Risk factors for autoimmune diseases development after thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Medicine，2015，94（42）：e1598.

［8］Joly BS，Coppo P，Veyradier A.Thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2017，129（21）：2836－2846.

［9］中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識（2012年版）［J］.臨床血液學雜志，2012，（11）：983－984.