下肢靜脈曲張日間微創治療方案療效評價

王瑩，熊志強，李若誠

(江西省九江市中醫院，九江 332000)

下肢靜脈曲張是周圍血管病科室常見疾病，患者需要快捷、價廉、少痛且能兼顧美觀的治療方案。我科2017年1月至2018年1月完成207例（患肢）下肢靜脈曲張日間微創治療，根據患者的病情分別選用了泡沫硬化劑注射、硬化劑聯合腔內激光等治療方式?，F總結日間治療方案，并與同期普外科實施的傳統手術（高位結扎加多點抽剝）進行對比，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院周圍血管科2017年1月至2018年11月收治134例下肢靜脈曲張患者，年齡21-82歲。其中男59例，女75例；單肢患者61例，雙肢患者73例；左下肢129例，右下肢78例（共207條患肢）；日間治療方案每次治療僅能1條患肢，共完成了207例日間靜脈曲張治療。其中泡沫硬化劑注射196例（患肢），激光聯合泡沫硬化劑11例（患肢）。同期普通外科傳統手術組共收治21名患者，年齡41-60歲，單肢患者8例，雙肢患者13例。完成手術21臺，治療34條患肢：其中左下肢21例，右下肢13例。所有患者入院后完善下肢靜脈彩超和順行造影檢查，排除髂靜脈受壓和深靜脈血栓的患者。對患者下肢曲張靜脈進行標記、并拍照留存。日間手術組需排除卵圓孔未閉、硬化劑過敏和不能下地行走的患者。

1.2 治療方法 下肢靜脈曲張日間微創治療方案分為泡沫硬化劑注射法或腔內激光聯合泡沫硬化劑注射。泡沫硬化劑注射法：患者在治療床上取平臥位或俯臥位，將患肢墊高至15-20度；從近到遠、從主至側、先粗后細、先大隱后小隱的順序，在超聲的引導對曲張靜脈多點穿刺、分別注射泡沫硬化劑，每點0.5-3ml，每條腿每個療程（單次治療或多次注射給予）的推薦最大液體硬化劑用量為10ml。超聲監測大隱靜脈主干及側枝淺靜脈無遺漏后，包扎患肢。曲張靜脈主干<4mm者，選用1%聚桂醇；曲張靜脈主干4-6mm者，選用3%聚多卡醇。腔內激光聯合泡沫硬化劑注射：患者在治療床上取平臥位或俯臥位，將患肢墊高至15-20度；膝上5cm附近，2%利多卡因局麻后，超聲定位下穿刺大隱靜脈，經導絲植入5F動脈鞘，經鞘置入880nm激光光纖，固定在距隱股靜脈瓣連接處2cm左右。B超定位下18號穿刺針，沿大隱靜脈走行，向其周圍注入濃度為0.1%的腫脹液(生理鹽水500ml+2%利多卡因25ml+腎上腺素0.5ml+碳酸氫鈉5ml)，北京龍慧珩醫療科技發展有限公司半導體激光治療機，選擇12-14W連續模式，發射頻率1.0s，將光纖及導管沿大隱靜脈以每秒10mm速度緩慢退出，沿途術者以手壓迫大靜脈，感受溫度，排空血液，促進血管閉合。膝下段大隱靜脈及分支根據曲張靜脈內徑，選用不同濃度的泡沫硬化劑注射，方法同泡沫硬化劑注射；傳統手術組：高位結扎加多點剝脫：采用腰麻或硬膜外麻醉，在腹股溝下方沿皮紋做1個長2cm的切口，游離大隱靜脈主干，離斷并結扎所遇屬支，后行大隱靜脈主干高位結扎。于膝下5-8cm處大隱靜脈主干做一長約1.0cm的橫切口，鈍性分離出大隱靜脈后鉗夾切斷，遠心端縫扎，近心端置入靜脈剝脫器至大腿根部，勻速抽出大隱靜脈主干后行大隱靜脈走行壓迫止血，依次縫合兩切口。對大隱靜脈分支靜脈行點狀剝脫。最后行彈力繃帶加壓包扎整個患肢。傳統手術組可同時處理2條患肢。

1.3 術后處理 日間手術組患者術后彈力繃帶偏心包扎患肢，外穿彈力襪，立即下地行走30min，無明顯不適后離院。3d后拆除繃帶，改穿靜脈曲張襪，建議穿戴3個月。30d復診時，對首次治療遺漏的少量曲張靜脈或新生的網狀靜脈進行2次硬化治療。傳統手術組患者術后彈力繃帶偏心包扎患肢，送入病房后，下肢氣壓治療30min×5d。鼓勵患者盡早下地行走。5d后拆線和繃帶。穿戴靜脈曲張襪3個月。3組患者均要求在術后30d、術后90d來院復診。復查下肢靜脈彩超，拍照片與術前對比。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價 ⑴治愈：無肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查無反流。⑵顯效：較小肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查少量反流。⑶無效：曲張靜脈無變化，癥狀無改善，彩超檢查反流明顯。

1.4.2 患者滿意度評分 非常滿意5分，基本滿意3分，不滿意1分；疼痛程度評分：未感覺明顯疼痛5分，疼痛可以忍受3分；疼痛無法忍受1分。

1.4.3 并發癥或不良事件的發生情況 皮膚燒灼傷，局部皮膚感覺異常，局部炎性腫塊，過敏反應，深靜脈血栓形成，局部復發等。

1.4.4 治療時間、在院時間；治療費用；疤痕數量。

1.5 統計方法 采用SPSS 17統計軟件進行數據分析。定量資料比較采用兩獨立樣本比較的f檢驗，定性資料比較采用t檢驗。以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效及滿意度統計 有效率=治愈＋顯效。2組患者的有效率均達到100%。日間治療組的治愈率達到96.6%，傳統手術組治愈率達到94.1%。治愈率P＞0.05，差異無統計學意義。日間方案組與傳統手術組在治愈率上無明顯差異。30d后復診時滿意度評分，日間治療方案滿意度評分為9.01±0.37，明顯高于傳統手術組。

2.2 并發癥或不良事件的發生情況 并發癥有過敏反應、深靜脈血栓形成、局部皮膚感覺異常、局部復發、深靜脈血栓等。不良反應有：術后局部腫塊紅腫，周圍壓痛灼熱明顯；術中術后咳嗽胸悶等。單純泡沫硬化劑組患者在治療當晚可出現：皮膚灼熱，在硬化的血管處可觸及條索狀硬結，一周內可有輕度壓痛，但無需止痛治療者，未硬化劑治療后，血管內產生炎癥反應的正常過程，不統計入不良反應。2組患者中未出現并發癥和不良反應者。

2.3 其他 日間治療組患者日間可以完成全部治療，半小時后可離院，無需住院；術后可立即下地行走，無需看護；不遺留疤痕。傳統手術組患者平均在住院時間 （7±5.23）d、 平均住院費用 （6821±738.11）元明顯長于日間手術組（日間組平均費用：5720±466.67）元。

3 討論

下肢靜脈曲張發病率高，早期可見下肢靜脈迂曲擴張、影響美觀。久病失治就會出現下肢腫素沉著，甚至引起潰瘍出血，嚴重影響患者的生活質量[1，2]。大隱靜脈的高位結扎加多點剝脫術是下肢靜脈曲張治療的經典方案[3]，但是因其創傷較大、疤痕多、治療時間長，患者多不愿接受這種手術方案。隨著生活水平的提高，大家對疾病的認識加深，對美的需求提高，更多的患者在早期就希望能得到治療，更希望治療過程快捷、無痛、少留疤痕。

下肢靜脈曲張的微創治療方式應運而生：透光直視靜脈旋切術、靜脈腔內激光閉合術、靜脈腔內射頻消融、血管內硬化治療、電凝治療等治療方案。這些治療方案都能有效的閉合大隱靜脈主干，與大隱靜脈剝脫的效果類似；曲張靜脈團塊皮下連續縫扎、腔鏡交通支術結合其他非藥物治療，在處理靜脈團塊和潰瘍出血時療效明確。這些治療方案創口小，出血少，較傳統手術有明顯優勢。由于靜脈曲張的發病率高，哪怕是這類微創手術治療，整個過程約3-5d，患者住院時間和醫療費用相對高，給醫院病床周轉帶來很大困難[4]。靜脈曲張日間治療方案的推廣可極大緩解了這一矛盾。

日間手術是指病人在一個工作日內入院、手術和出院的一種手術模式，最早由英國兒科醫生James H.Nicoll提出[5]。在國際上，日間手術是一種較為通行的手術模式，通過日間手術開展的擇期手術的比例占歐美發達國家的60%以上[6]。其優點是：縮短患者的就診時間；減少患者的就醫和看護費用；減少院內感染的機會；有效緩解醫院床位不足的壓力；充分利用有限的醫療資源，緩解看病難、看病貴的難題，也提高了醫院的社會效益。

泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是將化學藥物與空氣混合制成泡沫狀，通過點狀注射或腔內注射等方式導入曲張靜脈內部，人為讓靜脈管壁出現炎性癥狀，術后立即開始對治療血管壓迫，持續24-72h，讓血管內壁肉芽組織也相繼纖維化，達到曲張靜脈閉合的效果。泡沫硬化劑治療因操作簡便、療效好、痛苦小、多不用住院、無需麻醉、治療費用低等優勢，被廣泛應用于治療毛細血管擴張，網狀靜脈擴張和直徑＜4mm的下肢淺靜脈曲張[7]。2014年下肢靜脈曲張專家共識認為：泡沫硬化劑注射療法可用于治療c1-c6級，5年以上的患者，臨床有效率超過80%[8]。泡沫硬化治療的主要適應證有[9，10]：直徑＜6mm 的屬支曲張靜脈、小腿曲張靜脈、大隱靜脈抽剝術或激光治療術后復發的靜脈曲張網狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張、周圍靜脈曲張性潰瘍、大腿部粗大主干曲張靜脈并有交通支反流者。曲張靜脈直徑＞8mm者先行腔內激光治療后再硬化治療、出于患者美容的需求且不影響功能者[11]。殷恒諱等專家應用雙盲對照法對大隱靜脈主干進行硬化治療研究表明[12]，應用濃度為3%的硬化劑具有更加明顯的效果。故日間治療方案將內徑＜4mm的曲張靜脈選用1%聚桂醇；內徑在4-6mm的曲張靜脈主干選用3%聚多卡醇；內徑＞6mm的曲張靜脈主干選用腔內激光閉合。

腔內激光治療靜脈曲張是利用激光光能使靜脈內血液局部氣化，使治療部位的靜脈腔內皮細胞受到熱損傷，導致靜脈血管管壁纖維化，達到靜脈管腔閉塞的目的。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統手術相仿，較手術傳統手術創傷性減小，手術時間和術后恢復時間縮短[12]。但是熱能使用不當可引起皮膚灼傷、神經損傷、形成局部炎性腫塊等并發癥[13]。所以本方案中，腔內激光僅用在了內徑＞6mm的大隱靜脈主干膝上部分，周邊用腫脹液隔離，治療時術者以手覆蓋在激光工作處，防止溫度過高，燙傷皮膚和損傷神經。膝下部分，因曲張靜脈表淺，周圍神經分布密集，為防止燙傷和隱神經損傷，在日間手術方案中不使用腔內激光，給予泡沫硬化劑注射。

下肢靜脈曲張日間治療方案適用人群為：無下肢深靜脈血栓、無髂靜脈壓迫、無硬化劑過敏、無卵圓孔未閉、術后能正常行走、心肺及凝血功能正常的下肢靜脈曲張患者。

參考文獻

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