體外受精-胚胎移植取卵前卵巢扭轉1例報道

許定飛，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院生殖中心，南昌 330006)

隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)技術的不斷發(fā)展以及門診促排卵患者的增加，超促排卵治療導致的卵巢過度刺激和卵巢扭轉的患者不斷增多。取卵后、IVFET術后及妊娠后發(fā)生卵巢扭轉的文獻報道比較多見，在取卵術前出現(xiàn)扭轉的病例報道較少。本院于2017年10月對1例取卵術前卵巢扭轉的患者進行取卵后行手術處理，現(xiàn)結合文獻復習報道如下。

1 病例資料

患者，女，27歲，因男方因素來本生殖中心行卵泡漿內單精子注射-胚胎移植-（intracytoplasmic sperm injection transfer ICSI-ET）助孕治療，基礎內分 泌 為 FSH4.56mIU/ml，LH6.14mIU/ml，E284.36pg/ml，雙側竇卵泡個數(shù)分別為10個，AMH7.76 mIU/ml BMI19.53kg/m2采用GnRH-a早卵泡期長方案降調節(jié)，于月經(jīng)第二天給予醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射，36d后給予果納芬100IU促排卵9d后因卵泡偏多改為87.5IU繼續(xù)促排兩天后給予艾澤 HCG4000u扳機，HCG日雌激素 7245pg/ml，大于1.4cm卵泡個數(shù)右側為12個，左側為8個，取卵日晨6：00患者上廁所時突發(fā)下腹脹痛，癥狀可忍受，8：00到醫(yī)院訴腹痛難忍，絞痛性質，考慮卵巢扭轉，遂急診取卵手術，右側卵泡液呈暗紅色，左側卵泡液清亮，取卵時陣發(fā)性右下腹劇痛，右側獲卵18枚，左側獲卵10枚，取卵術后腹痛加劇，彩超提示左卵巢 56×46×35mm 右卵巢 95×86×46mm，雙側卵巢血流可顯示，收入院擬行手術治療。初步診斷：取卵術后，卵巢扭轉？卵巢過度刺激綜合征？患者家屬拒絕手術探查，要求先觀察，患者疼痛未緩解于16：00點完善術前檢查行全麻下腹腔鏡手術，術中見左側卵巢增大約5cm×5cm×5cm，表面見多個卵泡及小孔，1小孔有滲血，右側卵巢增大約9cm×8cm×7cm，表面呈紫色，扭轉一周，盆腔約100ml淡紅色血水，將右卵巢復位后觀察10min未見卵巢變紅，考慮卵巢扭轉壞死，切除右側卵巢，左側附件正常。術后患者恢復良好，無腹痛出血，于術后3d出院。患者總共有22枚卵子行ICSI，2PN受精18枚，冷凍D3胚4枚均為8cⅡ級胚胎，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。

2 討論

2.1 卵巢扭轉的病因及發(fā)病率 醫(yī)源性的卵巢扭轉多由于藥物超促排卵治療多個卵泡發(fā)育及術后黃體支持形成黃體囊腫，使卵巢體積增大，特別是妊娠后子宮增大，致使卵巢位置改變，當體位突然改變、充盈的膀胱突然排空、腸管蠕動活躍等誘因出現(xiàn)時，卵巢極易發(fā)生扭轉。卵巢過度刺激和妊娠是本病發(fā)病的危險因素。據(jù)報道，體外受精-胚胎移植后卵巢扭轉發(fā)生率達0.1%，以妊娠12周內多見[1]。卵巢扭轉以右側多見，可能與右側盆腔空虛、盲腸有回盲瓣蠕動較急劇有關[2]。

2.2 卵巢扭轉發(fā)生的不同時期及治療方式 在IVF-ET治療周期中，卵巢扭轉一般發(fā)生在取卵后數(shù)天或數(shù)周，以妊娠后多見，且常發(fā)生于妊娠12周內，發(fā)生在取卵前的較少報道。臨床表現(xiàn)為體位改變后突發(fā)一側下腹痛，常伴有惡心、嘔吐甚至休克。影像學檢查如果卵巢1支動脈不通或2支動脈不完全阻塞時，卵巢可缺血，但仍有動脈血供，不易壞死，此時CDFI可檢測到少許血流信號；當卵巢動脈血供完全中斷時，卵巢則缺血壞死，卵巢靜脈更易于被扭轉擠壓，血流消失，此時CDFI檢測不到血流信號[3]。因此，中心靜脈血流消失為急性嚴重扭轉的特征[4]。

卵巢扭轉對于生育年齡婦女來說是一個嚴重的并發(fā)癥，面臨著身體傷害和生育力的受損。大部分文獻認為卵巢扭轉一旦確診應急診行腹腔鏡手術治療，以免長時間的扭轉造成卵巢血運障礙，使組織發(fā)生不可逆的壞死，喪失卵巢，手術中根據(jù)扭轉輸卵管卵巢的血液供應狀況決定是否切除，最大限度地保存患者的生育功能。對于妊娠婦女術中要盡量縮短手術時間，減少對妊娠子宮的刺激，術中術后要用抑制子宮收縮的藥物，并加強黃體支持，以免引起流產(chǎn)。也有學者主張首選保守處理，讓患者臥床休息、改變體位，觀察患者病情變化，有學者報道時間窗為6h，若無好轉，盡快手術治療[2]。此外有作者報道行腹腔鏡下卵巢濾泡囊腫抽吸術，使卵巢體積減小，自然復位[5]。本例患者在取卵前發(fā)生扭轉，從患者安全和生育需求考慮選擇急診取卵，在有限的時間內獲得了卵子并成功得到胚胎，為患者后期妊娠提供了保障，取卵后卵巢體積減小，濾泡囊腫減少，有利于緩解卵巢的張力和缺血的狀態(tài)，取卵術后患者疼痛不能緩解，CDF1顯示卵巢血流可顯示，如果能夠及時行腹腔鏡手術下卵巢復位，患側卵巢有可能保留，因此早期及時診治對保留卵巢有重要意義。

2.3 預防 卵巢過度刺激是本病的首要病因，因此應從源頭上控制Gn用量，減少卵巢刺激，控制獲卵數(shù)，另外對于卵巢過度刺激(OHSS)的患者可以考慮全胚冷凍有助于降低卵巢扭轉的發(fā)病率，同時應當加強對接受IVF-ET治療的患者的宣教，移植前充分告知說明超促排卵后新鮮周期移植有可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥術后須臥床休息，避免急劇改變體位的動作，翻身時動作要緩慢，注意腹痛變化，及時就醫(yī)。

參考文獻

[1]Hasiakos D，Papakonstantinou K，Kontoravdis A，et al．Adnexaltorsion during pregnancy：report of four cases and review of the literature[J]．J Obstet Gynaecol Res，2008，34：683-687．

[2]林金芳，馮纘沖，丁愛華主編．實用婦科內鏡學[M]．第1版．上海：復旦大學出版社．2001．245-247．

[3]張云山，邱璇，李馨，等.彩色多普勒超聲對促卵排卵后卵巢扭轉的診斷價值[J].轉化醫(yī)學雜志，2013，2（1）：35-37.

[4]Jeffrey RB．急癥影像學[M]．唐光健，譯．北京：中國醫(yī)藥科技出版社．2000．189．

[5]Rody A，Jackisch C，Klockenbusch W，et al.The conservative management of adnexal torsion2 a case report and review of the literature[J].Eur J Obstet Gy2 necol Reprod Biol，2002，101(1)：83-86.