心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融現(xiàn)狀

陳佳磊 綜述 梁兆光 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150000)

心房顫動(dòng)仍然是一個(gè)困難的管理問(wèn)題。竇性節(jié)律的恢復(fù)和維持——即節(jié)律控制療法，可顯著使陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的癥狀和血流動(dòng)力學(xué)得到改善。 心房顫動(dòng)可能是運(yùn)動(dòng)能力受損、癡呆、低血壓、暈厥、呼吸困難和心力衰竭等問(wèn)題的原因[1]，并且是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素[2]。 此外，在長(zhǎng)期隨訪中心房顫動(dòng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。心房顫動(dòng)管理包括減少卒中風(fēng)險(xiǎn)、改善癥狀和功能。口服抗凝藥物可以預(yù)防高危患者的大部分缺血性卒中[1-2]。 在心房顫動(dòng)期間控制心室率可以改善患者的癥狀；但對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)，維持竇性心律是獲得完全改善的必要條件。恢復(fù)竇性心律的技術(shù)包括用抗心律失常藥物(AADs)進(jìn)行藥物復(fù)律和電復(fù)律(用外部除顫電極或內(nèi)部通過(guò)導(dǎo)管電復(fù)律)[3]。 射頻導(dǎo)管消融和外科手術(shù)消融可以防止心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[4]。 現(xiàn)討論射頻導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)節(jié)律控制的現(xiàn)狀。

1 心房顫動(dòng)的分類

心房顫動(dòng)分為首發(fā)心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)(7 d內(nèi)自發(fā)終止或心律轉(zhuǎn)復(fù))、持續(xù)性心房顫動(dòng)(持續(xù)>7 d，需要藥物或電復(fù)律)、長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)(持續(xù)心房顫動(dòng)1年以上，決定采用節(jié)律控制策略)或永久性心房顫動(dòng)(當(dāng)心房顫動(dòng)被接受，不再追求節(jié)律控制)[5]。這些定義可以用來(lái)指導(dǎo)患者的治療選擇，也是臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)。心房顫動(dòng)通常是一種慢性進(jìn)行性疾病，動(dòng)物研究表明“心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心房顫動(dòng)”[6]。 在許多患者中，心房顫動(dòng)按照目前公認(rèn)的定義進(jìn)行性發(fā)展；然而，使用植入式設(shè)備的研究表明，在部分患者中心房顫動(dòng)并沒(méi)有繼續(xù)進(jìn)展，仍然是陣發(fā)性的，而持續(xù)性心房顫動(dòng)也可能會(huì)退化為陣發(fā)性心房顫動(dòng)[7]。此外，使用可植入裝置持續(xù)監(jiān)測(cè)房性心律的數(shù)據(jù)顯示，患者臨床心房顫動(dòng)分級(jí)很難反映心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間，并且提示陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)[8]患者其心房顫動(dòng)負(fù)荷沒(méi)有差異。

2 心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融的適應(yīng)證

射頻導(dǎo)管消融術(shù)可用于有癥狀的陣發(fā)性、持續(xù)性和長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者，這些患者不能配合使用AADs或不耐受AADs[4]。 與AADs相比，射頻導(dǎo)管消融在維持竇性心律方面更加有效[9-11]。 射頻導(dǎo)管消融對(duì)于恢復(fù)合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者的竇性心律，以及改善左室射血分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量也是有效的。

3 心房顫動(dòng)的射頻導(dǎo)管消融

心房顫動(dòng)通常是由肺靜脈異常電活動(dòng)引起；但部分研究也報(bào)道了非肺靜脈(例如上腔靜脈、左心房后壁、嵴末端、冠狀竇和馬歇爾韌帶)所導(dǎo)致的心房顫動(dòng)[12-13]。另外還認(rèn)識(shí)到心房顫動(dòng)也可以由肺靜脈周圍組織啟動(dòng)和維持[14]。這導(dǎo)致需要在三維電解剖系統(tǒng)引導(dǎo)下通過(guò)節(jié)段性肺靜脈消融或?qū)⒊蓪?duì)的左肺靜脈與右靜脈組隔開(kāi)一定距離的心房大范圍環(huán)形消融術(shù)，實(shí)現(xiàn)肺靜脈與左心房形成電隔離(肺靜脈隔離)[15-16]。

肺靜脈隔離目前仍然是心房顫動(dòng)消融技術(shù)的基礎(chǔ)，最常用的是逐點(diǎn)射頻導(dǎo)管消融[17-18]。然而，逐點(diǎn)消融過(guò)程中即刻出現(xiàn)的肺靜脈隔離似乎在損傷出現(xiàn)后表現(xiàn)出來(lái)，也許并不是因?yàn)閷?shí)際的組織壞死，而是因?yàn)榫植克[影響了傳導(dǎo)[19]。此外，在消融過(guò)程中導(dǎo)管尖端和心房組織之間的接觸不良被認(rèn)為會(huì)降低療效，盡管并沒(méi)有一個(gè)正式的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這個(gè)猜想。已經(jīng)開(kāi)發(fā)的壓力感應(yīng)技術(shù)可以將導(dǎo)管尖端與心房組織間的接觸情況及時(shí)反饋給操作者從而以合適的接觸力產(chǎn)生穩(wěn)定而持久的損傷，避免因力度過(guò)大導(dǎo)致機(jī)械損傷。這項(xiàng)技術(shù)可以顯著減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，并且可以減少透視和手術(shù)時(shí)間[20]。逐點(diǎn)射頻導(dǎo)管消融術(shù)式復(fù)雜，技術(shù)要求高，需要大規(guī)模的培訓(xùn)，因此主要限于專科中心[18-19]。逐點(diǎn)射頻導(dǎo)管消融最常用的替代方法是冷凍球囊消融術(shù)，在每個(gè)肺靜脈周圍產(chǎn)生一個(gè)圓形病灶(通過(guò)凍結(jié)產(chǎn)生壞死)，對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)[18,21]的效果與逐點(diǎn)消融效果相似。冷凍球囊消融術(shù)是一種更簡(jiǎn)單的技術(shù)，可以縮短手術(shù)時(shí)間；但增加透視時(shí)間[18,22]。

穩(wěn)固而持久的肺靜脈隔離被認(rèn)為是陣發(fā)性心房顫動(dòng)的有效治療方案，單次術(shù)后1年竇性心律維持率在60%～80%，5年后維持率約為50%[18,21]。對(duì)于復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)，除消融肺靜脈外，通常還要對(duì)肺靜脈以外的靶點(diǎn)(上腔靜脈、左心房后壁、嵴末端、冠狀竇和馬歇爾韌帶)進(jìn)行消融，非肺靜脈靶點(diǎn)可以通過(guò)異丙腎上腺素輸注、異丙腎上腺素和腺苷輸注或快速心房起搏引發(fā)出來(lái)[23]。在肺靜脈隔離后，對(duì)于仍然有心房顫動(dòng)的患者行非肺靜脈靶點(diǎn)消融可以改善心功能正常或者射血分?jǐn)?shù)減少患者的消融結(jié)果[23]。

非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的消融成功率較低：?jiǎn)未问中g(shù)后1年和2年的竇性心律維持率為36%～60%，長(zhǎng)期維持率為20%～42%[24]。非陣發(fā)性心房顫動(dòng)引起的心臟結(jié)構(gòu)重塑創(chuàng)建了一個(gè)維持心律失常的基質(zhì)，并被認(rèn)為是成功隔離肺靜脈后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。先前的消融技術(shù)主要通過(guò)消融肺靜脈及復(fù)雜的心房信號(hào)(所謂的心房碎裂電位)，或左心房線性消融(連接左上和右上靜脈周圍的頂部線、連接二尖瓣環(huán)和左下肺靜脈的二尖瓣環(huán)峽部線，以及連接左上肺靜脈或右上肺靜脈到二尖瓣環(huán)的前部線)。在長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)中，已經(jīng)描述了“逐點(diǎn)消融”的方法：從肺靜脈開(kāi)始，然后隔離上腔靜脈和冠狀竇。其次是消融心房碎裂電位，然后行房頂線和二尖瓣峽部線消融。在進(jìn)行這幾步過(guò)程中，如果有復(fù)律竇性心律，則停止消融。持續(xù)性心房顫動(dòng)的消融要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，并與25%的患者的左心房大折返性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)[1]。

最近，基質(zhì)和觸發(fā)消融降低心房顫動(dòng)試驗(yàn)第二部分(STAR AF 2試驗(yàn))比較了三種消融持續(xù)性心房顫動(dòng)的方法：?jiǎn)为?dú)肺靜脈隔離、肺靜脈隔離加心房碎裂電位消融、肺靜脈隔離加房頂線和二尖瓣峽部線性消融。這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示三種消融策略沒(méi)有差異，這說(shuō)明肺靜脈隔離對(duì)心房顫動(dòng)患者竇性心律維持的有效性。在隨后18個(gè)月的隨訪中，單獨(dú)肺靜脈隔離患者中有59%無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，而肺靜脈隔離加心房碎裂電位消融患者中有49%無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，肺靜脈隔離加上房頂線和二尖瓣峽部線消融患者中有46%無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。薈萃分析納入了STAR AF 2的數(shù)據(jù)以及其他9項(xiàng)研究，其中包括1 821例患者[25]。與單純肺靜脈隔離相比，碎裂電位消融和線性消融對(duì)于無(wú)心律失常生存率無(wú)明顯改善。

4 未來(lái)趨勢(shì)

心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融后約90%的早期復(fù)發(fā)(術(shù)后1年內(nèi))是由于肺靜脈與心房間電傳導(dǎo)的恢復(fù)，主要是由于術(shù)中不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺靜脈與左心房之間是否達(dá)到持久性的電隔離，而二次消融補(bǔ)點(diǎn)后可以使相當(dāng)一部分復(fù)發(fā)的患者再次維持竇性心律，這強(qiáng)化了肺靜脈與心房顫動(dòng)的聯(lián)系。消融持續(xù)性心房顫動(dòng)的新消融策略仍在繼續(xù)發(fā)展，一種使用多電極籃式導(dǎo)管定位心房顫動(dòng)基質(zhì)或“轉(zhuǎn)子”的技術(shù)顯示出早期的效果：心房顫動(dòng)消融術(shù)后1年內(nèi)竇性心律的維持率在80%[26]；最近描述的另一種策略是瘢痕均質(zhì)化，即消融心房中被認(rèn)為是纖維化的低電壓區(qū)。這些消融策略仍處于開(kāi)發(fā)階段，在隨機(jī)對(duì)照多中心試驗(yàn)中尚未與肺靜脈隔離單獨(dú)比較。目前，推薦肺靜脈隔離作為持續(xù)性心房顫動(dòng)的一線治療。