阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心律失常的相關性

黃芃菲 綜述 葉嵐 審校

(天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室天津醫科大學第二醫院心臟科天津心臟病學研究所，天津300211)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是在臨床中最常見到的一種睡眠呼吸障礙性疾病，其在睡眠過程中反復出現上氣道塌陷，造成氣道部分或完全阻塞，可出現10 s以上的顯著低通氣和/或呼吸暫停，誘發低氧(血氧飽和度下降≥4%)和高碳酸血癥，不斷地產生吸氣功以對抗氣道阻力，繼之出現夜間睡眠打鼾及日間嗜睡等一系列臨床癥狀[1]。OSA引起的包括夜間打鼾、呼吸暫停、憋醒、多動不安、夜尿增多，日間嗜睡、疲倦乏力、認知行為障礙、頭痛頭暈、個性改變、性功能減退等臨床癥狀被稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)。心律失常在心血管疾病領域中處于非常重要的地位，它不但可以使本身存在的心血管疾病加重，還有可能突然發作甚至導致猝死，嚴重威脅患者的生命安全。近年來，隨著人口老齡化、人們生活節奏加快以及生活方式改變，心律失常的發生率也隨之增高。雖然在心律失常診療方面較前取得了一定的進展和突破；但是由于其發生機制復雜、藥物治療局限、人群認識仍有不足及非藥物治療推廣有限，心律失常的治療仍屬于目前心臟疾病領域中的一大難題。有不少學者報道過OSA致心律失常的病例，且很多研究發現OSA的嚴重程度與心律失常具有顯著相關性。現就OSAHS與心律失常相關性研究進展做一綜述。

1 OSAHS的流行病學

OSAHS在成年人中有較高的發病率，男性相比女性較多，程度輕重不一。美國的一項以社區為基礎的研究納入了1 520例研究對象，年齡在30～70歲，研究結果顯示重度OSAHS(呼吸暫停低通氣指數≥15)在30～49歲的男性中占10%，在年齡50～70歲的男性中占17%；在年齡30～49歲的女性中占3%，50～70歲的女性中占9%，較過去20年有所增高[2]。中國目前尚無關于OSAHS的大規模流行病學調查，但有研究推斷北京市朝陽區OSAHS的成人發病率約為9.6%，另外有調查顯示大多心血管內科醫師認同對患者進行OSAHS的鑒別診斷具有重要意義[3]。可見OSAHS因為其發生的普遍性和全身多系統影響，已逐漸成為一個引起人們重視的公共健康問題。

2 OSAHS與心律失常的相關性

心律失常的發生與自主神經活動關系密切，正常人的自主神經活動具有晝夜節律性變化，白天清醒狀態時交感神經活動占優勢，夜間睡眠狀態下迷走神經活動較強。夜間睡眠主要分為“快速動眼期”和“非快速動眼期”兩部分，與清醒狀態相比較，非快速動眼期交感神經活動減低，可出現血壓下降、呼吸和心率減慢等表現，通常降幅可達5%～10%；而快速動眼期交感神經的活性超過清醒時水平，表現為呼吸不規則、心率變化頻繁、腦血流量和耗氧量相比清醒時明顯增加。因此，正常睡眠中也可出現心律失常，其中以竇性心律失常最多見，偶爾可見莫氏Ⅰ型房室傳導阻滯和室性期前收縮。這些心律失常是生理性的，通常無需行進一步治療；但對于OSAHS的高危人群，如中年男性、肥胖、存在夜間睡眠打鼾或日間嗜睡癥狀等，他們在睡眠過程中發生的心律失常往往提示伴有OSA的存在。目前認為，呼吸暫停誘發的反復間歇性低氧和高碳酸血癥[4]、交感迷走神經失衡[5]、心房重構、氧化應激和慢性炎癥反應、胸腔內壓力改變、神經體液因子的激活等都是OSAHS患者發生心律失常的可能病理生理機制[2,6]。

2.1 OSAHS和緩慢性心律失常

心率快慢交替變化是OSA患者睡眠時最典型的心電改變，心動過緩及傳導阻滯的發生可能與迷走神經興奮性增高及血氧濃度下降有一定關系[7]。持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)可以減少夜間傳導阻滯等部分緩慢性心律失常的發生[8]。但最近有研究表明，老年男性較重的夜間低氧血癥與白天竇性心動過緩和完全性右束支傳導阻滯的發生率較低有關，而心室起搏節律的發病率較高和靜息心率較高[9]。另外，緩慢性心律失常可能誘發OSA患者產生中樞性睡眠呼吸暫停，有研究報告了一例患有嚴重OSA且伴有病態竇房結綜合征慢性心律失常的70歲男性，其伴隨的中樞性睡眠呼吸暫停在起搏器植入后得到緩解[10]。OSAHS對于緩慢性心律失常白天或者夜間睡眠時發病情況的影響有待進一步研究。

2.2 OSAHS和心房顫動

心房顫動是最常見的持續性心律失常，快速心室率心房顫動可以引起血流動力學不穩定，可能導致進行性低血壓、急性心力衰竭、進行性胸痛、暈厥、休克，甚至危及生命。OSA在心房顫動患者中有很高的發生率[11]，而且是心房顫動發生的獨立危險因素。反復的睡眠呼吸暫停可以通過心臟結構重構誘發心房顫動[12]，此外，胸內壓力改變和自主神經系統激活等也可能對心房顫動的發生發展有重要作用。氣道阻塞時胸內壓力大范圍波動，心臟透壁壓力增大，過度的胸內壓力及心房擴張可能導致心房不應期縮短，使得傳導減慢并增加房性期前收縮誘發心房顫動的可能性[13]。心房永久性增大以及電生理改變和傳導干擾，可能導致電復律或射頻消融后心房顫動的復發。交感神經系統和副交感神經系統在心房顫動的啟動和維護中起著重要作用[12,14]。而研究表明，CPAP可有效地預防阻塞性呼吸事件的發生，減少交感迷走神經激活和心房顫動復發[6]。

2.3 OSHAS與室性心律失常

呼吸暫停誘導的缺氧對房性和室性心律失常均起到強大的刺激作用，嚴重的低氧血癥會造成室性異位搏動，反復的缺血性損害可以導致急性血流動力學不穩定，進而促使心室纖維化或促發睡眠中的室性心律失常。有研究表明，在老年男性中，較重的夜間低氧血癥可引起心室起搏節律的發生增加[9]。睡眠呼吸暫停類似于非持續性室性心動過速的一個潛在觸發器，研究發現呼吸暫停后出現心律失常的發生與正常呼吸相比增高了近18倍(OR17.5，95%CI5.3～58.4)[15]。Gupta等[16]進行的一項221例的橫斷面研究證明呼吸暫停低通氣指數和QRS波群時限呈正相關(r=0.141，P=0.003)，平均QRS波群時限隨著OSAHS的嚴重程度增加而延長，該研究結果可能解釋了伴有OSAHS患者的室性心律失常風險增加的原因。目前認為這類患者室性異位節律的出現可能與患者夜間頻繁地出現呼吸暫停繼而發生低氧血癥、高碳酸血癥、高血壓等一系列病理生理改變有關；但是，至今尚未發現OSAHS患者持續性室性心動過速與心室顫動發生率的增加，今后仍需要大量的研究結果來闡述OSAHS患者發生室性心律失常的確切機制。

2.4 OSAHS和心源性猝死

夜間間歇性低氧血癥是OSA的基本病理特征，可能是誘發OSAHS患者夜間心源性猝死的危險因素[17]。一般人群中，因夜間迷走神經的興奮作用，室性心律失常大多被抑制，非OSAHS人群發生心源性猝死的情況也主要出現在早晨6點至10點。體表心電圖上QT間期是心室去極化和復極化的表現，大量研究表明QT間期延長是導致惡性心律失常的危險因素。研究[18]模擬呼吸暫停和低通氣對心臟節律的影響，發現模擬的呼吸睡眠暫停和呼吸困難都與室性期前收縮的顯著增加以及QT間期和T波峰末間期間隔的延長有關，這些可能提供了OSA、心臟節律異常和心臟猝死之間相關的證據。OSA模式下間歇性低氧促進動脈血栓形成，同時在心源性猝死的風險中發揮重要作用。

3 OSAHS的CPAP治療

有研究證明，OSAHS能夠降低抗心律失常藥物[6,19]、電復律和心房顫動射頻導管消融的成功率，而CPAP治療可以改善OSAHS癥狀，有效控制心律失常[20-22]。Neilan等納入了連續的720例在肺靜脈隔離之前進行了心臟核磁共振檢查的患者，得出睡眠呼吸暫停患者的血壓、肺動脈壓、右心室體積、左心室大小、左心室質量均有所增加。CPAP治療與血壓、心房面積和心室質量降低有關，能夠降低肺靜脈隔離后心房顫動復發的風險，沒有CPAP治療的單獨肺靜脈隔離療效甚微[20]。OSAHS與射頻導管消融術、冠狀動脈旁路移植[23]、主動脈瓣置換、二尖瓣置換或修復后心房顫動的高風險具有相關性[24-25]，OSA的術前治療與非移植心臟術后心房顫動發生率的降低有關[25]。OSAHS患者易合并持續性心房顫動，而非OSAHS患者更易發生陣發性心房顫動[26]，CPAP治療可以降低其從陣發性心房顫動轉為持續性心房顫動的風險[8]。對OSAHS患者進行CPAP治療可以減少交感迷走神經激活，顯著減少OSA引起的夜間傳導阻滯[8]。這些觀察研究均進一步表明CPAP是治療OSAHS的可靠療法。

4 小結

隨著人們對OSAHS認識水平的提升及醫療檢測手段的進步，越來越多的人被發現患有OSAHS，然而仍有很多患者由于各種原因未得到積極有效的診治。心律失常在OSAHS(尤其是中重度)患者中經常發生[11]，且某些心律失常與OSAHS獨立相關。OSA患者出現心律失常是多種因素在不同環境下綜合作用的結果[4-6]，因此及早發現并積極治療OSAHS，能夠有效降低心律失常的發生進而減少心血管事件。對心律失常患者，尤其是對心律失常多在夜間出現的患者進行OSAHS篩查看起來是一個合理的臨床策略。在心房顫動消融、永久起搏器植入等術前行多導睡眠監測診斷及采取對應的治療有助于改善手術結果甚至可以避免手術干預。未來仍需要更多前瞻性的觀察及研究來探討OSAHS患者心律失常發生的真正的臨床意義以及如何及早發現OSAHS所導致的心律失常，以便早期診斷和及時有效的干預，從而從根源上治愈這類心律失常。