基于移動醫療的高血壓個案管理

余湘 綜述 常靜,2 審校

(1.重慶醫科大學研究生院，重慶400000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院心內科，重慶400000)

高血壓是全球疾病負擔的首要危險因素[1]，也對中國居民健康造成重大影響。據《Circulation》雜志在線刊出的中國高血壓最新數據顯示：中國年齡≥18歲高血壓患者約為2.45億，其知曉率、治療率及控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%[2]。雖較以往有所提高(2002年分別為30.2%、24.7%和6.1%)[3]，但距歐美等發達國家仍有一定差距，尤其是控制率(美國高血壓控制率超過50%)[4]。此外，高血壓造成的死亡占中國心血管病死亡的60%以上[5]。這不僅降低患者的生活質量、縮短患者的壽命，還加重家庭及社會的經濟負擔。如何有效地管理高血壓患者已迫在眉睫。個案管理結合移動醫療的模式為高血壓管理提供了新途徑。

1 個案管理及移動醫療的定義

1.1 個案管理的定義

美國個案管理學會[6]將其定義為，包含評估、計劃、執行、協調、監督和評價所選擇的醫療服務，通過和患者溝通交流，選擇可用資源，以滿足患者的健康需求，提高醫療服務質量，增加成本效益。中國臺灣學者[7]將其定義為：以患者為中心，包括多學科參與的照護方法，對于高花費及高變異性的患者提供整體性、連續性、協調的照護，包括標準化地利用資源，提供一個持續性的醫療照護計劃，持續不斷的監測，以達到事先預定的目標。

1.2 移動醫療的定義

國際醫療衛生會員組織[8]對移動醫療(mobile health或mHealth)定義為： 利用移動通信技術(如個人數字助手、智能電話和無線通信)來提供醫療服務和信息。在移動互聯網領域，則以基于 Android、IOS、Windows Phone等移動終端系統的醫療類應用為主。

2 中國高血壓管理現狀及實施個案管理的必要性

中國高血壓患者主要以門診隨訪的模式進行管理[9]，加之中國醫療資源匱乏、就醫壓力大及健康觀念差等因素，導致許多高血壓患者失訪，且少有藥物以外的指導，使高血壓患者得不到全面有效的管理。而個案管理由個案管理師對高血壓患者的病情進行長期、連續監測，解決了患者失訪的難題。同時聯合多個學科醫護人員(心血管專科醫生、營養師、心理醫生、康復醫生等)對患者的用藥、飲食、運動、心理等多方面給予指導。除了臨床醫生以外，通過培訓的護士和藥劑師也能擔任個案管理師，在一定程度上減輕臨床醫生的工作壓力。

3 中國實施高血壓個案管理的難點及解決方法

想要在中國大范圍對高血壓患者實施個案管理需解決以下幾點難題：(1)中國高血壓患者較多，若以門診或傳統的通訊方式(電話、短信、郵件)進行管理，會大大增加個案管理師的工作負擔，降低管理效率；(2)醫療保障制度僅能滿足患者的基本需求，對于高血壓患者長期隨訪沒有更多的優惠政策，因此高血壓長期管理費用大；(3)高血壓患者區域分布廣，尤其是對于偏遠地區患者的管理難度大；(4)患者缺乏高血壓相關疾病知識，普遍存在“無癥狀，不就醫”的現象，導致管理依從性差。

移動醫療的新興，使以上難題得以解決。結合移動通信技術，個案管理師能跨區域指導患者，并及時與患者溝通，患者也可以節省門診就診費用和交通、住宿費用。同時，具有能整合、儲存患者信息和實時通訊的醫療類app的出現，使個案管理師能夠高效地同時管理多名患者，還可利用此平臺定期推送健康知識和用藥提醒，從而提高患者的依從性。此外，隨著無線傳輸數據技術和可穿戴設備的發展，實現了家庭采集血壓數據并同步上傳至數據終端，使血壓值能夠遠距離、實時地反饋給醫生，這可避免家庭自測血壓因患者傳輸錯誤或選擇性上傳血壓而導致血壓值可信度低的問題[10-11]，還可減少“白大衣”或“診室”高血壓的出現。并且，有研究表明提高依從性和家庭自測血壓可以降低患者的費用，提高成本效益[12-14]。

4 國內外對高血壓個案管理以及結合移動醫療的研究現狀

早在20世紀70年代，國外就提出了一種慢病管理模式——個案管理。Glynn等[15]回顧了從1980—2010年對改善高血壓患者血壓控制的多種方法，提出護士或藥劑師主導的照護模式(即個案管理)可能是一種有前景的管理模式。

Margolis等[16]進行了一項整群隨機化臨床試驗(HyperLink study)，干預組患者由藥劑師進行管理，并且每位患者均用具有儲存及傳輸數據的血壓計測量血壓，在隨訪的前12個月中，藥劑師會通過電話與患者進行交流，調整降壓藥，強調健康的生活方式，加強患者用藥依從性，對照組則到診室進行隨訪。隨訪12個月，且在撤除干預后繼續隨訪6個月，結果顯示干預組患者的血壓控制率(57.2%)顯著高于對照組(30.3%)(P=0.001)，并且這種效果在撤去干預后是可以持續的。該臨床試驗的一個亞組研究還顯示這種干預方式在年輕人中產生的效果明顯更大(P=0.02)[17]。國外個案管理的主導者主要由護士或者藥劑師擔任；但這并不會影響血壓控制的效果，O’Neill等[18-19]的研究均表明護士主導和藥劑師主導的管理對于血壓控制均有顯著效果，且效果相似。

目前眾多關于移動醫療在高血壓管理的研究，主要以遠程監測血壓為主。McManus等[20]進行了一項關于遠程監測血壓降壓效果的隨機對照研究，該研究顯示遠程監測組患者在管理6個月后平均收縮壓較基線值下降了12.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)(95%CI10.4～15.5)，對照組較基線下降了9.2 mm Hg(95%CI6.7～11.8)，兩組下降的平均收縮壓水平差值為3.7 mm Hg(95%CI0.8～6.6，P=0.013)。同樣，一項囊括7 037例患者的23項隨機對照試驗，關于遠程監測血壓的有效性和節約開支的meta分析也指出，遠程監測能有效降低血壓[21]。另外，Green等[22]開展的結合網絡交流和家庭自測血壓的藥劑師個案管理與常規護理相比能顯著地提高血壓的控制率(56%，95%CI0.49～0.62，P<0.001)。

移動醫療對于高血壓個案管理的優勢不僅僅在于可以遠程監控血壓，更為重要的是它能跳出時間和空間的限制，實現異地、實時、可視化交流。有系統回顧顯示，在疾病管理中使用手機的實時通訊功能(短信、語音)能有效地改善患者的健康結局[23]。基于移動終端的醫療類應用，不僅具有實時通訊的功能，還可以將個案管理各類要素整合為一體。如重慶市科學技術委員會支持重慶醫科大學牽頭，聯合市級多家醫療機構和企業，協同實施 “互聯網+健康管理模式創新與應用示范主題專項”，依托于此專項開發了以基層醫院為主體的慢病管理平臺(聚悅健康)。該平臺目前主要針對高血壓患者進行管理。其管理流程包括：(1)建檔：建立疾病和基本信息電子檔案。(2)評估：對患者的病情、生活情況(飲食、心理、運動、吸煙、睡眠)、用藥依從性進行評估。(3)制定健康計劃：由管理團隊根據評估結果制定個性化的健康計劃(比如，根據患者是否有冠心病、糖尿病、腎病等合并癥制定不同的血壓目標值、監測頻率、血壓報警值、營養方案、運動強度以及添加其他監測指標)。(4)按計劃實施管理：①患者自測血壓等指標，并通過app上傳(上傳方式可以手動，也可通過具有藍牙功能的設備自動上傳)；②利用app推送用藥提醒、指導運動，由專職的營養師評估每餐的飲食評分及提供改善建議，提供心理咨詢、健康宣教、生活方式干預(戒煙限酒)。(5)階段性評估：將患者連續監測的血壓等指標繪制成曲線圖，以周或月為節點，了解患者的血壓波動情況，從而調整計劃。除此之外，還制定有預警方案(當患者血壓或心率超過預警范圍時，會立即報告給管理者)，便于及時干預調整計劃。一項基于該平臺的研究[24]顯示：管理組血壓控制率(64.3%)明顯高于對照組(33.3%)(P<0.05)，且管理組收縮壓下降幅度較對照組更為明顯(管理組下降13.6 mm Hg，對照組下降6.0 mm Hg)。

5 現有移動醫療產品的不足及解決要點

中國的移動醫療產品還未細化到針對某項疾病的管理。多數產品如好大夫、春雨醫生只能提供簡單的問診和疾病咨詢服務。類似烏鎮互聯網醫院等網絡醫院雖然可以提供較全面的服務；但是其涉及的疾病范圍廣，主要提供針對疾病治療的服務，缺少針對高血壓疾病的長期管理。國外Kumar等[25]分析了美國107個高血壓管理類app，22.4%有增強用藥依從性的功能，37.4%推送高血壓知識，在77個有跟蹤功能的app中，74個能監測血壓和心率；但只有2.8%的應用由專業健康機構開發，且沒有一個獲得FAD的正式批準。此外，現有的大多移動醫療產品缺少臨床研究及研究數據的支持。

未來高血壓移動醫療產品應由專業醫療機構(如大型三甲醫院)和互聯網公司共同研發。醫療團隊依照指南對高血壓診療及管理把關，同時將個案管理融合到移動醫療中，從藥物、生活方式(限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平)多方面進行管理，避免僅僅是一個監測軟件的情況出現。進一步，醫療團隊應利用移動醫療產品平臺設計合理的臨床試驗，以獲得臨床數據的支持。Welldoc公司開發的針對糖尿病患者管理的app(BlueStar)是唯一一個獲得FAD批準、有臨床數據支持，還需憑處方才可使用的移動醫療產品。未來的高血壓管理產品也應向BlueStar靠齊。

6 結合移動醫療的高血壓個案管理發展前景

中國高血壓防治重心逐漸向社區、基層下移，可以將經過培訓的社區及基層醫生納入個案管理師團隊，并通過互聯網和移動終端與三甲醫院的專家緊密聯系，共同管理高血壓患者。這不僅減少三甲醫院的就醫壓力，優化醫療資源的分配，還節省患者就醫的花費和時間。此外，該模式還能為未來家庭醫生簽約及管理提供便捷高效的途徑。同時，該模式可收集真實世界高血壓患者的各項生物指標，利于高血壓大數據的建立，為有關高血壓相關研究提供數據支持。

綜上所述，對高血壓患者實施個案管理能使其血壓水平有顯著的改善，在一定程度上提高患者的用藥依從性，增強患者的自我管理，并能在飲食、運動、心理、生活方式上給予一定的指導，還可以根據患者的文化、職業、年齡等因素制定個性化的管理方案。同時，結合移動醫療產品可以隨時隨地(尤其是偏遠地區)與個案管理師溝通交流，及時反饋病情，提供緊急援助服務。將二者結合還可以有效地實現一對多(一個個案管理師管理多個患者)管理，有利于節約醫療資源，降低醫療成本，緩解就醫壓力；但國內現對高血壓等慢性病患者的個案管理仍在探索發展期間，結合移動醫療的優秀個案管理產品更是鮮有。這也反映出這類產品擁有良好的發展前景。