延遲經皮冠脈介入術在急性ST段抬高型心肌梗死中的臨床應用

雷鳴 綜述 劉地川 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010)

目前，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發病率在中國呈上升趨勢，直接經皮冠脈介入術(PCI)是STEMI治療的首選方案，然而由于各種原因導致患者錯過直接PCI時間窗，故目前直接PCI的比例仍低[1-6]。在中國，2005—2010年5年時間里有29.8%～38.9% STEMI患者使用直接PCI治療[7]。對于錯過直接PCI患者可以采用藥物治療或者延遲PCI +藥物治療，但具體選擇何種治療方案尚無定論。通過總結不同研究結果提示，延遲PCI在心功能的維護、改善心臟的重構中是不可或缺的一部分[8]；但延遲PCI實施的時間在臨床上爭議較大，故現以延遲PCI相關研究為基礎，為臨床上是否選擇延遲PCI、延遲PCI實施時間、支架類型的選擇、術后雙聯抗血小板治療(DAPT)時間等提供理論依據。

1 延遲PCI與藥物保守治療比較

首先，比較兩種治療方案在全因死亡率、復發性心肌梗死中的發生率。根據2006年OAT研究對急性心肌梗死后3～28 d的患者行延遲PCI，結果顯示：在4、12、24個月時發生心絞痛的人數更少；但是復發性心肌梗死發生率卻是上升的[9]。根據OAT試驗研究結果，藥物保守治療優于延遲PCI+藥物治療，但2008年Abbate等[8]對包含OAT研究在內的10篇比較延遲PCI(起病12 h～60 d)+藥物治療與僅藥物保守治療的隨機對照試驗，共3 500例急性心肌梗死患者，薈萃分析結果提示：延遲PCI+藥物治療較僅藥物保守治療在全因死亡率方面的優勢比=0.49，95%CI0.26～0.94，P=0.030，I2=95%，且兩組復發性心肌梗死發病率大致相同，也就是說延遲PCI+藥物治療組患者全因死亡率較僅藥物保守治療組明顯減少，且不會增加復發性心肌梗死概率，具有統計學意義。就全因死亡率及復發性心肌梗死兩個終點事件而言，不難看出延遲PCI更具優勢。OAT研究中排除了梗死后心絞痛及中-重度缺血患者[9]，而Abbate等[8]的薈萃分析則是納入了有缺血癥狀的患者[8]。梗死后心絞痛及中-重度缺血患者行延遲PCI+藥物保守治療較僅藥物保守治療效果更佳，OAT研究排除這部分患者可能是造成研究結果不一致的原因；但薈萃分析納入了起病后12～24 h行PCI患者確實有缺陷，因為納入這部分患者可能會增加延遲PCI+藥物保守治療組效果更優的比例。

其次比較兩組長期隨訪過程中患者心臟重構改善及心功能維護的情況。2002年TOAT研究結果顯示延遲PCI組不能改善心臟重構[10]；但隨后Bellenger等[11]進行了包含26例患者的子試驗，通過對存活心肌進行磁共振成像結果顯示，急性心肌梗死患者行延遲PCI在改善心肌重構方面是獲益的。在Abbate等[8]納入10個研究包括3 500例患者的薈萃分析中，主要通過左室射血分數來評價心臟功能，結果顯示：延遲PCI+藥物治療組左室射血分數改善4.4%，95%CI1.1～7.6，P=0.009，I2=95%，隨著隨訪時間(42 d～10年)延長，延遲PCI+藥物治療組在左室射血分數改善方面獲益更大，且不會增加患者死亡率。隨后又有一些研究者就延遲PCI對心功能的維護進行薈萃分析得出結論：行延遲PCI+藥物治療能維護左室收縮功能及改善心臟重構[12-13]。通過不同層次不同研究的比較可以看到，延遲PCI+藥物治療組較僅藥物保守治療組在全因死亡率、心功能維護、改善心臟重構等方面均優勢明顯，因此在臨床工作中對于錯過直接PCI的STEMI患者應行延遲PCI。

2 延遲PCI的時間選擇

在臨床上對于錯過直接PCI的STEMI患者再行延遲PCI的具體時間目前尚未完全統一，且主要分布在起病后第2～28天。2009年Menon等[14]的一項研究主要針對急性心肌梗死起病7 d以內及7 d以后行延遲PCI進行術后觀察，得出結論：不良事件發生率與行延遲PCI時間無關；但心肌水腫消退、心肌瘢痕形成主要發生在心肌梗死后的第2周，對于錯過直接PCI的心肌梗死患者在起病后第2周行延遲PCI可能獲益最大，因此本試驗得出陰性結論則可能與試驗分組太少及后一組涵蓋時間太長有關，若將7 d以后行延遲PCI這一組細分為7～14 d、14 d以后行延遲PCI兩組可能會有不一樣的結論。Zheng等[15]在2017年對5 417例行延遲PCI的STEMI患者進行回顧性研究，研究中把納入患者分為3組：2～7 d組、8～14 d組、15～28 d組，對納入患者隨訪1年，主要心血管不良事件(心源性猝死、復發性心肌梗死、反復的心血管成形術)發生率在3組中分別為7.10%、5.61%、6.71%，差異具有統計學意義，可以看到在8～14 d組主要心血管不良事件發生率最低；在高齡(>75歲)患者亞組中1年累計主要心血管不良事件發生率在3組中分別為11.7%、5.6%、9.8%，具有統計學差異[15]，主要心血管不良事件發生率仍然在8～14 d組中最低。STEMI患者起病后梗死相關動脈中的殘余血流要增加，一部分心肌是依靠殘余血流存活，而對于高齡患者機體代謝減慢、心臟所需供血減低，在高齡患者組實施延遲PCI獲益更明顯，可能與這一部分存活心肌的挽救有關。因此，在臨床工作中有理由認為錯過直接PCI的STEMI患者，在起病后第2周內行延遲PCI是合理的，尤其是在高齡(>75歲)患者群體中。

3 支架類型的選擇

隨著PCI的發展，冠狀動脈支架從無包覆材料金屬支架(BMS)到藥物洗脫支架(DES)實現了質的飛躍。BMS可維持血管結構，但由于血管內膜增生、血管重構導致支架內再狹窄風險高。第一代DES克服了BMS缺點，使支架內再狹窄減少了近5%[16]；但由于DES延緩血管內皮化導致早期血栓形成風險升高。而新一代的DES通過在設計、金屬成分、表面聚合物和抗增殖藥物的創新可減少支架內血栓形成風險并改善血運重建[16-17]。DES缺陷在于術后需要DAPT時間長、晚期支架血栓形成風險高，目前尚在發展中的新型DES采用各種新型材料及技術，有望在急性心肌梗死患者中可進一步改善預后及縮短DAPT時間[18]。有學者提出，由于新一代DES在改善患者死亡率、減少復發性心肌梗死等方面的優勢，無論是穩定型心絞痛或者是急性冠脈綜合征患者行PCI均應首選DES[16]。那么如今BMS是否應該被淘汰呢？就目前的各種類型支架在人群中的應用而言答案是否定的。對于一些患者具有冠狀動脈直徑較大、再狹窄風險低、使用DAPT治療依從性差、短期內需行非心臟手術、出血風險大(例如近期有出血、合并使用抗凝藥物等)等情況，可以考慮使用BMS[16]。因此，對于錯過直接PCI的STEMI患者行延遲PCI應首選DES，對于患者個體而言可根據不同臨床情況選擇BMS。由于新型DES發展迅速，臨床上可根據患者情況(血管病變情況、經濟情況等)及結合新型DES應用指南選擇使用新型DES。

4 術后DAPT治療時間

DAPT是指阿司匹林加上人類血小板二磷酸腺苷受體(P2Y12)拮抗劑(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)，主要用于冠心病PCI后血管再內皮化階段[19]。一些研究通過對患者2～5年隨訪，結果表明，DAPT時間延長超過12個月或者24個月在主要心血管不良事件(包括支架內血栓形成)上不能獲益，且會增加出血風險[20-21]；但根據2017 ESC關于急性STEMI患者的管理指南提出，患者若無禁忌證(例如出血風險高)，PCI后均建議使用DAPT至少12個月，部分患者可延長至18個月或以上[22]。若患者出血風險高，DAPT時間建議縮短至6個月[22-23]。目前尚無指南單獨提出延遲PCI后DAPT時間；但對于延遲PCI后使用DAPT，同樣是為了防止血管再內皮化引起的支架內血栓形成等心血管事件，因此關于延遲PCI后DAPT時間也應持續至少12個月。對于一些出血風險較高的患者或近期有擇期手術患者可將DAPT時間縮短至6個月[18,22]。因此，對于延遲PCI的患者術后DAPT時間應該是綜合評估患者支架植入術后有關心血管不良事件發生率及出血風險后所決定。

5 結論

對于錯過直接PCI的STEMI患者，延遲PCI在臨床上是不可或缺的一部分，且在急性心肌梗死起病7～14 d內行延遲PCI是最合理的。治療過程中最好選擇DES，但根據患者自身情況可酌情選擇BMS。DES治療術后DAPT基礎時間是12個月，但最終選擇DAPT時間是綜合評價心血管不良事件及出血風險后所決定。未來需關注的重點則是通過支架技術、抗血小板藥物的進一步發展在支架處血流通暢的前提下將患者的出血風險降低，改善患者的長期預后。

綜上所述，就目前醫療形勢而言在積極提高直接PCI比例的同時，對于錯過直接PCI的STEMI患者應提高延遲PCI的比例，做到最大程度地改善STEMI患者的預后。