自發性冠狀動脈夾層的臨床診療策略進展

王莉 綜述 劉劍雄 審校

(1.遵義醫學院，貴州遵義563003；2.遵義醫學院附屬成都市第二人民醫院，四川成都610017)

自發性冠狀動脈夾層(SCAD)指未經人為干預冠狀動脈內膜自發撕裂或壁內滋養血管破裂出血形成血管假腔，繼而壓迫真腔，部分或完全阻斷冠狀動脈血流的心血管疾病。常表現為急性冠脈綜合征(ACS)，嚴重者甚至出現心源性猝死。SCAD發病率較低，多見于個案報道，目前標準治療策略及預后等仍未達成共識。

1 流行病學

SCAD臨床發病率低，近期資料顯示SCAD發病率占ACS的1.7%～4%[1]，是極罕見的致ACS 因素。既往發現44～53歲女性為SCAD主要患病人群，占81%～95%[2]，近年來有報道SCAD在年齡<60歲的女性ACS患者中占22%～35%[1-2]，考慮與近來年檢測技術進步有關，且病死率由早前的80%降至20%左右。

2 發病機制

SCAD可發生在冠狀動脈血管壁三層結構的任意層次，通常病變位于內中膜。目前關于SCAD有兩種發病機制假說，一是內膜撕裂假說，當血管內膜任何一處破裂時，血液經破口進入管壁形成壁內血腫(IMH)，逐漸累積形成夾層；二是內出血假說，中膜滋養血管密度增加可自發破裂形成IMH，逐漸形成夾層。SACD假腔內血液聚集會壓迫真腔，使真腔不同程度狹窄甚至閉塞，導致心肌缺血、梗死。

3 病因及誘發因素

SCAD的發病與多種因素有關，現根據其發病機制分為冠狀動脈粥樣硬化型和非冠狀動脈粥樣硬化型。

3.1 冠狀動脈粥樣硬化型

冠狀動脈粥樣硬化是非圍生期SCAD的主要致病因素。冠狀動脈粥樣硬化相關的炎癥反應可削弱中膜，使斑塊纖維帽變薄，易于破裂，同時可削弱中膜層結構的穩固性，加速斑塊破裂并使夾層范圍擴大。此外，冠狀動脈粥樣硬化可使冠狀動脈壁內滋養血管密度增加，更易破裂或冠狀動脈痙攣，管腔對管壁方向的血流剪切力的增加也易使斑塊破裂導致SCAD。

3.2 非冠狀動脈粥樣硬化型

非冠狀動脈粥樣硬化型SCAD的原因有妊娠、圍生期、肌纖維發育不良、結締組織疾病、全身性炎癥、激素使用、大量吸煙、劇烈運動等。

3.2.1 妊娠、圍生期SCAD

早期報道SCAD常發生于年輕女性，尤其在妊娠、圍生期。妊娠相關的SCAD可發生在產前、產后6周～2年內[3]。其機制考慮：(1)高血流動力學狀態：妊娠期總血流量及心排血量增加，分娩時心排血量急劇增加50%～80%，使血流剪切力增強，冠狀動脈微觀結構改變，內膜破損，形成夾層。(2)激素水平波動：雌、孕激素升高致網狀纖維等機體一系列成分、結構改變，內中膜之間支架結構變薄弱，甚至缺失，增加SCAD風險[4]。

3.2.2 肌纖維發育不良

近年來大量文獻報道SCAD與肌纖維發育不良(FMD)明顯相關。早年Tweet等[5]提出了FMD可能是SCAD致病因素的觀點。后來，Saw等[6]發現50例SCAD患者中43例有非冠狀動脈FMD。FMD主要表現為動脈管壁發育不良和結構紊亂，伴平滑肌細胞、成纖維細胞以及結締組織基質的破壞，影響管壁結構及功能，增加夾層及動脈瘤的發生風險[7]。

3.2.3 結締組織疾病

有研究指出[8]，一些結締組織疾病(如馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型、Loeys-Dietz綜合征、多囊性腎臟病、α1抗胰蛋白酶缺乏癥等)與SCAD發生有關，但發病率較低(1%～0.2%)。馬凡氏綜合征由FBN1基因突變引起，有80%會出現SCAD，病變主要由主動脈延伸至冠狀動脈。Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型由于COL3A1基因突變，可致動脈夾層等嚴重并發癥[8]。

3.2.4 全身性炎癥

全身性炎癥如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、結節性多動脈炎、巨細胞動脈炎、川崎病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、Churgtrauss綜合征、韋格納肉芽腫等可導致SCAD的發生。有人推測，慢性血管炎可能是誘發SCAD的機制之一。

3.2.5 激素使用

長期外源性補充雌激素或孕激素是SCAD的重要危險因素之一[7]，會發生同妊娠或圍生期相似的冠狀動脈結構改變。有研究發現，經激素替代的SCAD患者復發率明顯升高[9]。

3.3 特發性SCAD

特發性SCAD指一些危險因素未知的SCAD病例，年輕女性多見。國外報道了5例女性特發性SCAD患者，均無妊娠、動脈粥樣硬化等危險因素，且預后良好，并考慮一些特發性SCAD與結締組織疾病相關[10]。

3.4 其他誘發因素

任何使機體壓力驟增、血流量增加的因素，均可誘發SCAD。強烈的情緒刺激、劇烈運動、血壓急劇升高、大量吸煙、擬交感藥物使用、類Valsalva動作(如咳嗽、嘔吐、大便等[3])、濫用可卡因、胸部外傷等均可增加冠狀動脈剪切力，導致SCAD。有研究發現57%的SCAD患者發病前存在明顯壓力；其中40%有嚴重精神壓力(女性居多)，24%有重體力活動(男性居多)[7,11]。

4 臨床表現

SCAD患者根據心肌缺血面積及嚴重程度表現出不同程度的ACS癥狀，仍以胸痛為主。SCAD 通常會短期內出現左心功能受損，急性期后會有所改善[12]，這考慮與夾層愈合后頓抑心肌的恢復有關。

5 診斷

5.1 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影(CAG)是診斷SCAD最重要的檢查方法。根據內膜完整性其典型CAG表現分以下兩種：(1)內膜破損：①冠狀動脈內見游離、薄而透亮的線樣影，與管腔可平行、斜行、呈環形、螺旋形；②真、假腔造影劑充盈，真腔受壓變窄、閉塞或無改變，假腔造影劑滯留。(2)內膜完整：僅表現為IMH，假腔未見造影劑充盈，真、假腔無“交通”，僅輕度狹窄或閉塞，易漏診或誤診。由于CAG僅顯示縱行二維圖像，故在鑒別真假腔、破口位置、夾層原因、IMH與動脈粥樣硬化上存在一定局限性。在經皮冠脈介入術(PCI)中，CAG不能清楚顯示支架與血管壁的關系，對支架是否貼壁良好、有無完全覆蓋夾層或IMH不能提供有效幫助。

5.2 血管內超聲

血管內超聲(IVUS)可清晰顯示血管橫截面結構。IVUS中SCAD內膜片為一層搏動的高回聲條線影，至少一端與高回聲內膜連接；夾層破口為高回聲條線影中斷。IVUS不僅能對SCAD管腔大小、管壁形態等定性，還可以精確定量血腫或夾層破口位置、夾層長度，明確內膜片、真假腔、IMH、斑塊等，可鑒別IMH與典型夾層。在PCI中，IVUS可準確定位真腔，協助導絲到達，并幫助選擇支架型號、評估支架貼壁的最適壓力、明確最適支架位置，以確保假腔閉合或 IMH被充分壓迫；但IVUS仍有一定局限性：(1)分辨率有限，對<0.7mm厚度病變無法識別；(2)夾層位于鈣化后方時，強回聲鈣化聲影會直接影響夾層的判斷；(3)介入中病變嚴重狹窄時，導管通過困難，會有偽像等產生；(4)屬有創操作，費用高。

5.3 光學相干斷層成像

光學相干斷層成像(OCT)技術又被稱為“光學活檢”，其空間分辨率高(10～20 μm)，可觀察血管內細微組織結構。OCT可清晰顯示SCAD的夾層破口、病變長度及形態、內膜厚度、區分真假腔并評價管腔內血栓或粥樣斑塊、測量管腔直徑、判斷假腔血流方向、評價PCI后的情況如支架膨脹、貼壁、內膜撕裂、血栓形成、組織脫垂及遠期支架內膜覆蓋等，但仍有以下局限性：(1)穿透深度有限，軸向僅2 mm；(2)需要無血液區域成像，檢查前需對檢查區域血液處理；(3)單根導絲，易折；(4)成像程序復雜，大口徑、扭曲冠狀動脈不適用。

5.4 冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影

冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影(CCTA)作為一項無創檢查手段，簡單易操作，可重復性高，對有介入禁忌證患者在SCAD的診斷上有其特有價值。SCAD患者CCTA影像表現為：內膜片為管腔內中等密度線條影，真、假腔呈高密度影，真腔變細或變形，CCTA橫斷面可直接清晰顯示內膜片及真假腔，且后期處理后，可觀察到血管形態及內部結構，可獲得夾層位置、游離內膜片、血腫厚度及大小。對先天變異的SCAD，CCTA優于CAG，但缺點是：(1)空間分辨率低，對管徑<2.5 mm冠狀動脈評價困難；(2)無法細微觀察，易產生容積效應；(3)要求患者高度配合，避免移動偽影。

6 治療

SCAD患者的最佳治療策略仍未明確，需根據患者癥狀、血流動力學情況、夾層累及冠狀動脈的嚴重程度綜合抉擇，目前主要是藥物保守治療和/或血運重建。

6.1 藥物保守治療

SCAD患者若無持續心肌缺血證據或血流動力學障礙、冠狀動脈TIMI血流2～3級，建議優先選擇藥物保守治療，經保守治療后大多數夾層可愈合。

6.1.1 β受體阻滯劑

目前普遍認為SCAD患者使用β受體阻滯劑有效可常規使用。它在降低心肌收縮力、減少心肌氧耗的同時可降低動脈剪切力，從而降低血流對冠狀動脈壁的側壓力，減輕冠狀動脈壁張力，限制血腫擴展，獲得類似其在主動脈夾層中已確定的重要作用，在SCAD急性期及長期治療中起到關鍵作用。同時，β受體阻滯劑還可減少惡性心律失常的發生，改善遠期預后[13]。

6.1.2 抗血小板治療

目前抗血小板對SCAD的治療效果尚不確切，它既能降低假腔血栓形成而增加真腔血流，又能加大假腔擴展風險而致真腔血流減少[5,14]。阿司匹林、氯吡格雷在ACS的治療上證據充分、療效顯著、不良反應少，推測似乎在出血風險不高的SCAD患者中使用合理，但未行支架置入者氯吡格雷暫無證據使用。Saw等[6]指出，建議SCAD患者長期服用阿司匹林，氯吡格雷至少服用一年。目前新型抗血小板藥物如GpⅡb/Ⅲa抑制劑等在SCAD中的效果未作評價，但考慮其效能強，出血風險高，潛在夾層擴展風險等，故暫不推薦[14]。

6.1.3 抗凝、溶栓治療

抗凝治療在SCAD中獲益不確切。SCAD患者使用肝素有擴展夾層范圍的風險，但又能及時預防、清除血栓，二者很難平衡。SCAD患者大都不推薦溶栓治療。一項回顧性研究發現[5]，經溶栓的87例SCAD患者中，60%病情惡化，需緊急血運重建補救。

6.1.4 他汀類藥物

目前他汀類藥物對SCAD患者是否獲益存在爭議。既往已證實了控脂對ACS的重要性，推測合并動脈粥樣硬化或血脂異常的SCAD患者他汀類藥物治療有效。

6.1.5 血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可抑制心肌重構，推測左心功能障礙的SCAD患者使用可改善預后。目前有相關研究正在探索，或許可為 SCAD 患者的血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的使用提供依據。

6.2 血運重建

若SCAD患者持續性缺血、血流動力學障礙、明顯冠狀動脈血流不暢(TIMI 0～1級)、經藥物規范治療后重要冠狀動脈夾層未愈則應考慮血運重建[PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)]。

6.2.1 PCI

近年研究表明，SCAD患者行PCI治療成功率不高[7,15-16]。PCI雖創傷小，但存在導絲進入真腔難度大、夾層延展、支架術后管腔閉塞等困難，成功率低，且遠期支架內再狹窄率高。梅奧醫學中心的189 例行PCI的 SCAD 患者中53%失敗，13%需緊急行CABG[16]。Tweet等[5]報道，43例SCAD患者行PCI治療的成功率為65%。SCAD患者欲嘗試PCI，需注意：(1)首選股動脈途徑；(2)選擇較長支架，至少覆蓋超出夾層兩端5～10 mm；(3)長病變按夾層遠端-近端-中間順序處理；(4)理論上建議使用生物可吸收支架[17]；(5)PCI前后使用IVUS、OCT等輔助。

6.2.2 CABG

當SCAD患者夾層累及左主干或近端動脈，多支病變廣泛且彌漫，經藥物或PCI治療失敗時應考慮行CABG[5]。目前國內SCAD患者再血管化病例多于國外報道，且CABG較PCI效果更好，而西方國家SCAD患者的再血管化治療仍在爭議中。目前僅少量研究肯定CABG的療效[16,18]。而另一報道則指出[5]，CABG術后遠期血管通暢率為27%，且該項研究中87例SCAD患者中1/3早期行CABG治療均成功，考慮與夾層動脈愈合后血流競爭致移植血管血栓形成有關。

此外，SCAD患者予以鎮痛鎮靜、嚴重高血壓者嚴格血壓管理也至關重要。生活中清淡流質飲食、避免勞累及情緒波動、保持大便通暢等也對SCAD治療有幫助。

7 預后及小結

SCAD屬急危重癥，早期文獻報道死亡率較高，近期一些回顧性研究報道其遠期預后相對比較樂觀，住院死亡率較低(0～4%)，度過急性期的SCAD患者預后良好[5-6]。Tweet等[5]隨訪的87例SCAD患者中1年死亡率為1.1%，10年死亡率為7.7%。

SCAD病因多，具體機制尚不確切，早期識別是關鍵，借助IVUS、OCT等聯合診斷可增加確診率，目前治療方案尚無指南明確，其遠期預后相對樂觀。關于SCAD的機制、病因及治療策略等方面目前仍需進一步探索明確。