心血管疾病患者遭遇流感用藥陷阱需注意

○麥憬霆

每當天氣轉涼，流感病毒就開始蠢蠢欲動了。流行性感冒診療方案（2018年版）指出，除高血壓外，其余心血管疾病（冠心病、心衰等）患者均是重癥病例的高危人群，較易發展為重癥病例。作為高危病例，這部分流感（或疑似流感）人群應盡早（發病48小時內）給予抗病毒藥物治療。從流感的用藥到疾病管理等等方面，心血管疾病的患者有很多的特殊之處，尤其是在用藥方面有許多陷阱需警惕。

?避免使用復合型感冒藥

常見復合型感冒藥（泰諾，白加黑，日夜百服寧等），含有偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚。其中偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏成份對心血管疾病患者而言是應慎用或禁用的。

這是因為，偽麻黃堿可刺激交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，引起血管收縮，從而消除鼻咽部黏膜充血，但同時也會升高血壓，增快心率。說明書明確指出，禁用于嚴重的高血壓、冠心病者;缺血性心臟病、高血壓者慎用。

馬來酸氯苯那敏，說明書也明確指出心血管疾病、高血壓、高血壓危象慎用。這是因為，馬來酸氯苯那敏作為第1代H1抗組胺藥，受體選擇特異性較差，在抗組胺的同時，也會產生抗膽堿能、抗5羥色胺、抗多巴胺作用，干擾血壓及心率水平。心血管病患者應該選擇第2代H1抗組胺藥，包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等，受體選擇特異性更好。

?退熱須謹慎

退熱謹慎，不是指不退熱，準確來說應該是退熱時出手要快、準、柔。

“快”是因為高熱可引起心率增快，心臟負荷明顯增加，進而可能引起心衰等心血管事件。所以對于心血管疾病患者，退熱應該更早（＞38.5℃），而不是等著燒到40℃。

“準”是指要選對非甾體抗炎藥（NSAID）。長期使用NSAID增加心血管風險尤其是缺血事件的風險已經成為共識，但流感高熱又不能不退熱，那剩下的問題就是選擇心血管風險相對小的NSAID。目前認為，選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布等）心血管風險更高；而非選擇性COX-2抑制劑心血管風險相對較少，合適的藥物有對乙酰氨基酚和萘普生等。

“柔”是指NSAID的用量要小劑量起。高熱的病人如果退熱太快，會大量出汗，引起血容量的急劇變化，有時甚至引起嚴重的后果。對于這類非常脆弱的病人，建議選擇小兒用的混懸液劑型，以毫升定量用藥，并注意管理血容量。針對合用抗血小板藥物的患者（如冠心病），使用NSAID退熱時，建議聯用PPI，降低胃腸道出血的風險。

?提防藥物間相互作用

奧司他韋是流感抗病毒的一線用藥，需要注意的是，它會明顯影響心血管疾病的常用藥華法林的代謝。另一流感常用藥對乙酰氨基酚也對華法林的代謝有影響。因此，對于服用華法林的病人，流感期間應該檢測PTINR，必要時改用低分子肝素。

另外，可達龍和H1抗組胺藥也應該避免聯用，可能會增加長QT相關的心律失常。

?做好預防很重要

接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重并發癥的風險。推薦老年人（65歲以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接種疫苗。

對于心血管患者，主要并發癥是肺炎。雖然流行性感冒診療方案建議，僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎才使用抗生素，但心血管疾病患者具有一定的特殊性，尤其對于心衰患者，并發肺炎對心臟是很大的打擊（最常見的心衰誘因）。因此，這些病人更積極地預防性使用抗生素可能是合理的。