連云港市東方醫院“院府共建”緊密型醫聯體的創新與實踐

李 尤，王 波，陳來榮

（1連云港市東方醫院院辦；2院長室；3影像科，江蘇 連云港 222042）

發展區域性醫療聯合體是江蘇省綜合醫改方案中明確的任務，是推動醫療服務工作重心下移、優質醫療資源下沉，提升基層醫療衛生服務能力，加快推進分級診療制度，緩解群眾看病就醫問題的重要舉措。我院率先在連云港市開展縱向緊密型醫聯體建設，于2016年初牽頭組建了連云港市東部城區醫療聯合體，經過一年多的探索實踐，通過把三級綜合醫院的優質醫療資源和基層醫療相結合，成功推動了醫療衛生資源下沉，擴大了醫療服務半徑，為進一步探索縱向緊密型醫聯體建設、推進分級診療制度建設與家庭醫生簽約服務奠定了基礎。

1 創新醫聯體體制機制

我院地處江蘇省連云港市東部城區連云區，是東部城區唯一的公立醫院和三級綜合醫院。作為區域醫療中心，2016年3月，我院牽頭組建連云港市東部城區醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）。該醫聯體突破以往的松散型組織架構［1］，采用與連云區政府“院府共建、緊密合作”的模式［2］，聯合連云區衛計局及其所屬8家社區衛生服務中心協議共建醫聯體（其中4家作為醫聯體緊密型門診部），實現對連云區基層醫療機構的全覆蓋。醫聯體設立理事會，為決策機構，同時設立監事會和管理辦公室，實行執行和監督相分離。理事會、監事會和管理辦公室由我院與連云區政府各派人員組成，定期召開理事會議或聯席會議，協調解決醫聯體建設過程中存在的問題。

在緊密型門診部，實行同質化管理，通過派駐我院副高職稱以上的醫生、護士長到門診部擔任執行主任和護理總長，經由他們強化對基層的管理和技術支持，加強醫療、護理、院感、禮儀等多方面的培訓，提高救治和服務水平；在其余4家社區衛生服務中心，由我院推廣適宜技術，推進技術資源協作與共享。同時，通過強化我院與醫聯體成員單位之間對口支援、業務協作、資源共享機制，做到技術支援與培養帶教、新技術開展與專科建設、理念機制管理與遠程信息化相結合，以醫聯體為載體，帶動基層醫療服務能力的提升，讓社區群眾在家門口就能看上病、看好病。

2 創新日常運行機制

2.1 專家進駐，提升能力

圍繞基層需求較大和轉出率較高的病種，我院統籌安排心血管內科、內分泌科、神經內科、中醫科等專家每周到門診部坐診和開展業務指導，提高專科治療水平，幫扶重點學科建設。此外，我院專家團隊經常到社區開展義診、學科講座、技能培訓等，先后開展了心肺復蘇、重癥高血壓、酮癥酸中毒、慢性病管理、兒童輸液、院感知識、病歷書寫、合理用藥等多種常用知識和技能培訓；我院還為社區醫務人員開通了來院學習進修的“綠色通道”，這些措施對提高社區醫務人員的業務能力起到了明顯的促進作用。醫聯體運行一年多來，我院專家隊伍到4個門診部坐診近600人次，開展各類培訓66次，為社區群眾義診30余次，獲得社區醫生、居民的歡迎和好評。

2.2 暢通渠道，促進轉診

醫聯體的建立，不僅優化了服務內容，還暢通了我院與基層醫療機構之間雙向轉診的渠道，簡化了轉診流程。我院為社區上轉病人預留了專家號源和床位，確保轉診患者優先獲得專科門診、專家門診服務，優先檢查，優先住院；對診斷明確、病情穩定的慢性病及恢復期（康復期）患者，及時下轉到社區衛生服務中心治療、康復。一年多來，數百位患者通過醫聯體順暢實現在我院與社區間的雙向轉診。

2.3 組建團隊，完善簽約

東部城區醫聯體在建設過程中，始終注重與家庭醫生簽約服務工作的相結合，通過把醫聯體內優質資源納入家庭醫生簽約服務范圍，推動我院專科醫師與社區現有家庭醫生共同組成健康管理團隊，打造簽約居民、社區門診部和我院“1+1+1”組合簽約模式，提高簽約服務的吸引力，借由醫聯體帶動家庭醫生簽約服務的真正落地。緊密型門診部還相繼建立了“家庭病房”巡診制度，家庭醫生團隊不收取勞務費用，上門為長期臥床的病人診治、復查。

3 創新健康管理機制

東部城區醫聯體建立后，全面提升了社區群眾的健康管理水平。在醫聯體成立之前，社區衛生服務中心雖然也承擔“慢性病管理”、“健康體檢”等職責，但由于技術水平、人員和設備所限等原因，較難持續、深入開展下去。醫聯體成立后，執行主任、護理總長在充分利用原社區衛生服務中心人員、硬件設備的基礎上，結合三級綜合醫院的醫療、設備資源，推行每年一次的社區群眾“全面健康體檢”，并邀請我院專家根據體檢報告情況對門診部醫生進行業務指導，把慢性病治療方案、用藥調整、隨訪管理、健康教育等切實開展好；居民帶著體檢報告單就能在家門口享受到我院專家的診治和健康生活指導，做到“治未病”、“早發現早治療”；每日到門診部坐診的我院專家隨社區醫生走訪“家庭病房”患者，及時發現、轉診病情疑難復雜的重急病人；在我院治療后處于恢復期的患者也能及時下轉到社區門診部進一步康復治療。由此，探索出“慢病管理—健康體檢—家庭醫生—雙向轉診”一體化工作模式，大大提升了醫療質量和服務水平，提高了居民健康檔案的建檔質量和利用水平。今后，社區門診部還將結合我院優質資源和群眾需要，進一步擴大健康服務范圍，將孕產婦管理、兒童健康管理、健康大數據收集等健康管理工作納入其中。

4 思考

4.1 進一步突破體制障礙

醫聯體內不同層級的醫療機構發展水平差異很大，且存在不同的利益訴求，造成醫聯體內部存在管理體制的問題。醫療、管理、服務、人才、經濟等多方面的差距，加上不同醫療機構間在業務整合、信息標準、文化理念等方面的沖突，很大程度上影響了醫聯體的運轉和作用的發揮。以東部城區醫聯體為例，由于隸屬于不同的行政管理體制，我院和基層醫療機構更多的是管理、技術協作關系。我院以有效提高基層的醫療水平和服務能力為主要責任和主要工作，并通過在基層派駐執行主任、護理總長的辦法，在提高基層業務能力的同時，提高其管理能力。但在基層層面，相當多的公共衛生工作、政策型工作成為日常的主要工作內容，牽扯了較多的人力和精力，導致我院執行主任、護理總長的很多醫療、管理類工作無法得到有效推動和執行，深入的工作和改革的措施更是無從下手，部分基層醫務人員對我院開展的業務、管理規范化培訓甚至帶有抵觸情緒。醫聯體管理辦公室雖制定了績效管理考核辦法，但實施情況并不理想，績效管理的初衷未能實現。

參考國內大部分醫聯體的運作經驗［3］，對于醫聯體而言，尤其是內部各醫療機構還分屬不同的行政管理體制、有獨立自主地位的醫聯體，必須進一步突破現行體制障礙，成為真正的“命運共同體”，擁有共同的發展目標和利益共享、責任共擔機制，否則難以實現醫聯體資源的有效整合、業務水平的整體提升，更無從實現一體化、同質化發展。無法建立有效的醫聯體治理機制，醫聯體的運行只能停留在既有體制空間內的有限騰挪。

4.2 進一步打破政策掣肘

目前本地現行醫保政策不僅不能給醫聯體提供太多便利，醫保機制及政策障礙反而給一些患者就診帶來了很大的不便，表現在基層醫療機構醫保藥品目錄不全，缺少慢病用藥甚至常用藥，導致許多患者不愿在基層就診［4］。此外，在現行政策下，還未能實現醫聯體內統一藥品采購，一體化進程屢遭阻滯，醫保的政策杠桿作用未能得到發揮。

正如北京大學首鋼醫院院長陳仲強指出的：“由于不同級別醫院、不同所屬醫院的利益不同，僅靠醫院自己探索很難實現真正的聯合。只有在政府主導下，通過運行模式、管理機制、人事制度、干部（院長）任命及財政撥付等一系列相關改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機聯系的醫療服務、學科建設、人才培養及機構發展的利益共同體。沒有機制上的實質性改革做保障，醫聯體很難持續發揮作用。”醫聯體得以深入、有效運行下去的一大基礎便是突破現行政策的掣肘，否則只能是原地踏步。而對于這些分散于編制、財政、發改、人事、醫保等部門的職能，需要政府主導下，由政府和衛生主管部門協調相關部門解決，為改革的深化提供政策支持。

4.3 構建統一的信息化平臺

依托市級區域衛生信息平臺、遠程會診平臺和雙向轉診系統，我院積極推動醫聯體信息化建設，實現了區域影像、檢驗、心電等系統對接，在社區門診部運行了雙向轉診系統和遠程醫療系統，在醫聯體內建立了醫務人員技術交流微信群、QQ群，現已開展上百次遠程影像診斷，百姓的就醫成本降低，就醫更加便捷。美中不足的是，醫聯體成員單位間的信息平臺尚未統一，患者上下轉診時，就診信息和記錄無法共享，健康檔案亦不能得到有效利用，影響了分級診療的推行，也影響了居民健康卡的使用和健康大數據的收集。

只有全面實現醫聯體成員單位信息系統的互聯互通，才能充分發揮信息化對醫聯體一體化管理的支撐作用［5］，擴大雙向轉診系統的應用范圍，實現不同平臺的數據共享；同時提高居民健康卡的應用水平，并以醫聯體為載體，促進居民電子健康檔案實現從數量向質量、從簡單記錄向動態利用過渡，不斷提高建檔質量和使用效率，形成居民電子健康檔案動態更新、連續服務、有效利用的良好效果。

［參考文獻］

［1］ 肖俊輝，陳 琴，安 然，等.從新醫改政策效果論醫聯體模式選擇［J］.西安電子科技大學學報（社會科學版），2016，26（4）：22-29.

［2］ 印正國，許光旭，俞學洋，等.借助“院府合作”平臺嘗試建設棲霞區康復分級診療模式［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（3）：15-16.

［3］ 姜立文，宋述銘，郭偉龍.我國區域縱向醫聯體模式及發展現狀［J］.醫學與社會，2014，27（5）：35-38.

［4］ 李 茜，李鳳如，史培娜，等.我院參與構建醫聯體的實踐與思考［J］.中華醫院管理，2015，31（9）：658-660.

［5］ 張國霞，劉延民.信息化助力基層醫聯體分級診療建設［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（4）：80-82.