提升基層醫療衛生服務能力的幾點思考

印木清，汪紅艷，蔣春新

（1常州市第二人民醫院工會，江蘇 常州 213003；2常州市衛生和計劃生育委員會科教處；3基婦處，江蘇 常州 213000）

1 概況與現狀

1.1 全市基本情況

常州市轄溧陽一個縣級市和金壇、武進、新北、天寧、鐘樓五個行政區，有25個街道，36個鄉鎮，379個社區居委會，593個行政村。總面積4 373平方千米。截至2014年末，全市常住人口469.6萬人，其中城鎮人口322.6萬人，城鎮化率達到68.7%。

1.2 全市基層醫療機構基本情況

2016年底，全市建有城市社區衛生服務中心25個，服務站127個，其中國家級示范社區衛生服務中心2家，省級示范社區衛生服務中心18家；鄉鎮衛生院59個，村衛生室459個，其中省級示范鄉鎮衛生院36家，基本形成15分鐘的社區衛生服務圈。

1.3 全市基層醫療機構全科醫師現狀

全市基層醫療衛生機構有在職職工8 987名，其中衛技人員7 325名，醫生3 073名，護理人員2 536名。全市注冊全科醫師1 886名，其中經轉崗培訓合格的全科醫師 68 名，“5+3”、“3+2”規范化培訓合格的全科醫師310名。對照國家、省、市到2020年實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生、每個社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院都有約10名合格的全科醫生的醫改目標，任務還非常艱巨，全科醫生嚴重短缺。

2 原因與分析

2.1 基層醫療服務能力不強，群眾就醫意愿弱

多數基層醫療機構人才隊伍結構老化、學歷偏低、全科醫學專業人才缺乏、醫務人員水平有待提高［1］。雙向轉診制度落實還不到位，主要表現為從基層醫療機構向醫院的“單向轉診”占大多數，而在大醫院確診后的慢病治療和術后康復轉至基層醫療機構卻不多見；基層醫療機構還普遍存在著藥品種類少且不齊全，一些適宜技術還不能推廣和應用；由于服務能力不強，導致老百姓不愿首選到基層醫療機構就醫。

2.2 報考醫學專業意愿不高，人才存量少

（1）醫學復雜性。醫學研究的不僅是疾病，而且要研究人體各種機能的本質和規律，重視人體結構、功能及疾病的獨特性［2］。一般本科專業學制是四年，而醫學專業本科學制是五年。

（2）職業風險高。醫務人員承擔著救死扶傷的天職責，工作負荷大；醫療行業執業風險高、壓力大、醫患矛盾突出，傷醫事件時有發生，醫學類專業招生已受到傷醫事件的影響。

（3）價值實現小。當前醫務人員的知識價值、人格、社會地位沒有得到應有的尊重和體現，尤其在基層醫療機構醫務人員福利待遇、個人成長、執業環境等急待改善。

2.3 醫學畢業生引不進，留不住

由于基層醫療機構待遇以及發展空間等原因，畢業生偏面追求到大城市、大醫院就業，而不愿到縣級醫院，特別是社區基層醫療機構工作，造成基層醫療機構全科醫生嚴重短缺，醫療人才引不進、用不上、留不住。

3 思考與建議

3.1 推進人才培養工程，提升基層服務能力

（1）全面實施全科醫師規范化培訓制度。目前，我市所有新進基層醫療機構的醫學畢業都必須進行規范化培訓，并且與職稱評聘掛鉤。2000年—2016年，通過轉崗培訓、“5+3”、“3+2”培養，我市共培養合格的全科醫師378名，改善了基層人才隊伍結構，提升了基層醫療服務能力。

（2）加強基層衛生人才引進培養和使用。一是國家級基地拓展社會化招生途徑，近幾年招收培養社會化全科醫師19名；二是積極實施省農村定向訂單醫學生免費培養，吸引優秀畢業生報考醫學專業，培養引得進、留得住的全科醫學人才，近幾年共招收54名；三是武進區為緩解村衛生室這一農村基層衛生機構鄉村醫生學歷低、年齡大、技術水平不足的矛盾，實施了“大學生村醫工程”，有效提升了村級衛生機構服務能力［3］。四是金壇、溧陽為解決鄉村醫生年齡老化問題，探索實施了由徐州衛校代培三年制村醫模式。五是本市衛生計生委實施基層衛生人才隊伍建設“強基工程”，遴選培養鄉村醫生骨干，提升服務能力、職業榮譽感和完善激勵政策。

（3）充分發揮三級醫院的幅射帶動作用。三級醫院免費接收基層醫療機構人員進修學習，通過坐診帶教、舉辦專題講座和適宜技術推廣應用等形式，為基層培養專業技術人員；三級醫院定期委派醫務人員到基層醫療機構開展會診查房、病例討論、手術等，對基層醫療機構實施人員和技術支持。

3.2 加強政府財政投入，完善執業就醫環境

（1）完善分配激勵機制。將組織目標與個人價值相結合，留住、激勵、培育、用好不同人才［4］。建立完善有吸引力的績效工資激勵制度；職稱評聘等政策上向基層傾斜；擴大醫學畢業生存量和增量；鼓勵引導醫學生到基層鍛煉成長，建功立業；提升全科醫生業務技能、社會價值、職業榮譽感等成長空間。

（2）加大醫療設備投入。政府要加大基層醫療機構醫療設備、適宜技術的投入，提升基層醫療服務能力，讓群眾對基層醫療機構“信得過”，做到農村居民小病不出鄉，城市居民享有便捷有效的社區衛生服務，逐步改變群眾習慣到大醫院就醫的觀念。

（3）加強機構標準建設。加快推進基層醫療機構、村衛生室標準化建設和醫院文化品牌建設。良好的就醫環境和設施環境對醫務人員的精神面貌以及患者對醫院的信任程度和戰勝疾病的信心都有重要的影響。安定、舒適、優美的就醫環境和良好的醫院文化品牌，為塑造醫院形象，樹立良好的醫德醫風，提高醫療質量，構建和諧醫患關系提供了有利保證。

3.3 探索醫療集團建設，實行人才雙向流動

（1）加強緊密型醫聯體建設。建設區域醫療協同體系，使百姓能夠在基層醫院享受到大醫院的技術和服務，從而分流大醫院的病人，緩解在大醫院看病難和一床難求的現象［5］。目前，我市所有公立醫院和城鄉基層醫療衛生機構全面建立醫聯體，涵蓋了內、外、婦兒、中醫、耳鼻咽喉、眼科、精神、康復、婦幼保健等各類專科，實現全覆蓋。緊密型、區域型、共建專科型、對口支援型醫聯體立足群眾所需，基本構建起優質醫療資源縱向流動機制、患者雙向轉診、分級診療機制、人才培養雙向流動機制、醫聯體共建共贏機制，實現共同發展。

（2）加強鄉村醫療一體化管理。探索“鄉管村用”新機制，結合基層醫療衛生機構實際、結合醫療衛生資源布局調整，探索實行區域內編制總量管理、人事備案制管理、統籌調劑使用；對本鄉區域內新招聘的醫學生人事關系、工資待遇、進修培訓、職稱晉升等實行鄉村一體化管理，全科醫生規培合格后，定期到鄉衛生院、村衛生室執業，實行雙向流動。

（3）探索區域醫療集團建設。開展區域衛生協同，成為當下提升社區服務能力、破解分級診療難題的流行模式［6］。一是成立以三甲醫院為核心，涵蓋二級醫院、一級醫院（包括社區衛生服務中心）及社區衛生服務站、村衛生室的四級區域醫療集團，集醫療、預防、科研、教學為一體，為深化醫療改革、布局分級診療奠定基礎，實現醫療資源的效能最大化和人才、技術、設備、市場品牌的共享。二是“讓技術跑，而不是讓病人跑”。通過把三甲醫院和基層醫院串聯起來，將前者的醫療技

術輻射到基層醫療機構，讓優質資源下沉，讓老百姓在家門口享受到城市三甲醫院的優質服務，推動分級診療，逐步實施醫療資源的均等化，從而引導老百姓小病到社區、康復回社區，提升基層醫療機構的服務能力。三是利用“互聯網+”模式實現互通。通過建立區域醫療集團平臺，實現市、縣、鄉、村四級醫療機構診療信息無縫對接，包括學科建設、人才培養、技術合作、健康養老、慢病管理、檢驗影像中心等，所有成員資源共享，打造線上線下醫療服務網絡。四是人才培養與合理流動。在區域醫療集團內，上級醫院要積極為下級醫院在學科建設、人才培養、技術創新等方面創造條件，提供支撐；鼓勵醫學生到基層醫療機構就業，同時讓基層醫療機構醫務人員看得到、感受到自身價值和成長空間，積極探索人才在區域醫療集團內的合理流動。

［參考文獻］

［1］ 國家衛計委.2015中國衛生和計劃生育統計年鑒［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2015：1．

［2］ 樊代明.醫學遠比科學復雜得多［J］.江蘇衛生保健，2016，18（9）：11-12．

［3］ 夏迎秋，周曉慶，陳 蕓，等.實施“大學生村醫工程”提升村級衛生機構服務能力［J］.江蘇衛生事業管理，2014，25（3）：7-9．

［4］ 趙麗靜.醫學人才招聘現狀及對策研究［J］.人力資源管理，2016，11（10）：126-128．

［5］ 徐開林，王以坤，劉曉萍.大型公立醫院建設區域醫療協同體系的實踐與探索［J］.中國醫院管理，2017，37（4）：61-63．

［6］ 于德華，郭 旋，張 斌，等.基于分級診療的區域衛生三維協同模式探討［J］.中國醫院管理，2017，37（5）：5-7．