分級診療模式下醫療風險的防范△

康 麗，仇永貴

（南通大學附屬醫院門診部，江蘇 南通 226001）

為貫徹落實《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》精神，我國許多省市均在推進分級診療制度建設，如上海市和江蘇省通過建立全科醫生制度和醫療聯合體的形式優化醫療資源配置；青海省、浙江省和四川省等地通過醫保支付等手段引導患者，實現分級診療、雙向轉診［1］。在推進分級診療制度建設的過程中，基層醫療機構和大醫院的醫療風險加大，為減少醫療風險的發生，我院采取一系列措施來防范醫療風險，確保醫療機構及醫務人員參與分級診療的積極性不受影響。

1 醫療風險的定義

醫療風險是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事件。醫療風險應包括醫療事故、醫療糾紛、醫療差錯、醫療意外、并發癥、藥物不良反應、醫院風險、醫療質量等。隨著人民群眾生活水平的提高，人們的防病治病意識和法律意識的不斷增強，對醫療機構的技術水平、人員素質能力和設備條件等要求和對診療的期望在不斷提高。而醫療服務行業是一種高技術、高難度、高風險的行業，其服務對象的特殊性決定了醫療機構及其醫務人員醫療風險的存在［2］。

2 我國目前的分級診療模式

我國的分級診療模式是指將疾病按輕、重、緩、急及難易程度進行分級，由不同級別的醫療機構承擔不同等級疾病的治療，分工明確，合理就醫［3］。實施分級診療的目標在于實現醫療資源的合理配置，構建一個連續性、協同性的醫療衛生服務體系，在醫療保障機制分級引導下，通過社區首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動、防治結合制度，合理分流患者，使患者在合理的醫療層級及醫療衛生機構尋求合理的醫療衛生服務需求。

3 我國分級診療模式下醫療風險的現狀

3.1 基層醫療機構的醫療風險加大

基層首診是對患者就醫路徑的科學管理和合理引導，是實現分級診療合理布局的關鍵所在［4］。有數據顯示，中國基層醫療機構約有50%的醫生教育程度在本科以下，醫務人員專業技術水平低和基礎知識薄弱，外出繼續進修學習機會少，缺乏豐富臨床經驗；對疑難危重疾病認識不到位，對部分疾病的診斷、鑒別及治療缺乏足夠的認識，對病情的嚴重性估計不足，導致診斷不清、治療不及時、操作不熟練和延誤治療時機等［5］。因此分級診療的實際操作中，基層醫療機構的醫生對于患者是否應轉到上級醫院就醫，不能準確判斷，心存猶豫，可能導致重病輕看，延誤病情，加大了醫療風險。

3.2 大醫院的醫療風險加大

分級診療模式下，大醫院承擔著急危重癥和疑難雜疾病的診治工作，由于急危重癥和疑難雜疾病本身存在治愈難、風險高、愈后差的特點，再加上患方對大醫院的心理預期偏高，容易造成患方對醫生和醫院的誤解，導致醫療糾紛的發生［6］。另外，實施雙向轉診時，大醫院將病情相對穩定的患者轉到基層醫療機構，轉診后的醫療質量和醫療安全不能得到保障，一旦患者病情反復出現醫療意外或不良后果，患者和家屬會追究上級醫院的醫療責任，因此增加了大醫院的醫療風險。

4 分級診療模式下醫療風險的防范

我院作為三級甲等綜合性醫院，蘇中地區的醫療保健中心，在實施分級診療過程中，為減少醫療風險的發生，采取一系列措施來推進分級診療制度的建設。

4.1 組建醫療聯合體，提升基層醫療衛生服務能力

醫聯體是推進醫療資源縱向整合，構建科學合理的醫療服務體系的有效形式，建設區域醫聯體，有利于雙向轉診制度的落實與實施，推進分級診療。為提升基層醫療衛生服務能力，我院已與三個單位組建醫療聯合體，以醫療管理、技術協作為紐帶，按照“高起點規劃、專業化設計、一步到位”的原則，多方面加強合作，有效促進醫療衛生資源的共享，推動醫療資源縱向流動，實現分級診療、雙向轉診，進一步優化醫療資源結構，解決當地居民看病難、看病貴問題。

4.2 開展專病門診，明確疾病診斷

分級診療模式推行后，一些常見病、多發病的患者將分流到基層醫療機構，大醫院主要提供急危重癥和疑難雜疾病的診治服務。因此，大醫院的門診工作發生變化，包括門診量、門診病種、門診需求等，醫院應在適應中不斷調整和應對［7］。為了改善就醫服務模式，滿足患者門診需求，我院根據各個科室醫生的專業特長及患者的就診特點，針對疑難病、常見病等設立不同病種的專病門診，使疾病的診治更加細致化，減少誤診漏診，有針對性的提高醫療質量，減少醫療糾紛。目前，我院現已開展217種專病門診。開展專病門診是改善醫院醫療服務的重要方向，專病門診的質量代表著各專業學科發展水平，是大型醫院門診的堅實基礎，是分級診療模式下大型醫院門診發展的趨勢。

4.3 開展對口支援，加強基層醫療機構服務能力建設

為加強基層醫療機構服務能力建設，加快構建分級診療制度，我院根據江蘇省衛計委《關于進一步加強城鄉醫療衛生機構對口支援工作的實施意見》，制定了基層醫療衛生機構的對口支援工作安排表。支援醫生承擔醫療服務和技術指導，切實幫助基層醫療衛生機構解決工作中的實際困難和問題，加強基層醫療衛生機構以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，不斷提升基層醫療衛生機構醫療技術水平和管理水平，減少醫療風險的發生，增強患者對基層醫療機構的信任，努力為當地百姓服務，基本實現首診在基層。

4.4 設定醫療風險基金，降低醫務人員的執業風險

我院從2007年起設立醫療風險基金，并將其納入年終分配。醫療風險基金由醫療風險基礎基金、醫療工作實績基金、醫療糾紛風險基金三部分組成。設定醫療風險基金，可以提高醫務人員開展新技術、新項目的積極性，合理降低醫務人員正常的執業風險，進一步提高醫療質量，改善服務態度，防范醫療糾紛，確保醫療安全。

4.5 提高醫療技術水平，提升醫療風險的防控能力

分級診療模式下，我院承擔急危重癥和疑難雜疾病的診治工作，對醫務人員的醫療技術水平有很高的要求，定期組織醫務人員進行業務技能比武、聘請院外知名專家教授講座等多種形式的業務教育，鼓勵醫護人員外出學習、參加培訓，加強本院醫護人員與外界的溝通交流，引進新技術、新項目，不斷提升醫護人員的專業水平，使醫護人員自身具有防范風險的能力。

4.6 多種途徑進行醫療安全教育，增強風險防范意識

為加強醫務人員的醫療風險意識和法律意識，我院定期舉辦醫療衛生管理法律、行政法規和部門規章等方面的培訓，如《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《江蘇省醫療糾紛預防與處理條例》等；對醫務人員進行醫療法律的知識考試；組織醫務人員旁聽醫療糾紛案件的庭審；安排剛工作的醫務人員到醫患糾紛處置中心進行了詳細的解讀和學習，增強醫務人員的風險意識，避免醫療風險的發生。

4.7 端正醫務人員的醫德醫風，提高患者的滿意度

許多醫療糾紛是由于患者家屬對醫院或者醫生個人的服務不滿意而引起。由于新聞媒介未客觀公正報道醫療糾紛及“醫鬧”事件，輿論導向往往偏向作為弱勢一方的患者，影響醫務人員的形象。因此，醫務人員需要端正醫德醫風，樹立良好的形象，本著以患者為中心的理念治病救人。醫院建立院職業道德建設領導小組和行風部門，對醫務人員進行醫德醫風教育，提高醫務人員的職業道德水平，增強宗旨意識和服務意識，提高醫療服務水平和質量，提高患者及其家屬對義務人員的信任和滿意度。

4.8 建立醫療風險信息管理制度，預防醫療風險發生

根據原國家衛生部頒布的《醫療質量安全事件報告暫行規定》，我院推出醫療質量安全事件信息報告系統，以制度化確定醫療質量安全事件的上報責任人，將醫療質量安全事件分級上報，由醫務處將全院各職能科室所處置的醫療投訴、醫療不良事件等信息匯總。引入醫療質量安全事件上報系統作為管理工具，建立醫療風險監控及預警數據庫，對患者安全管理及醫療風險預防有著十分重要的意義［8］。

醫療風險客觀存在，需引起行政部門、醫療機構及其醫務人員等多方的重視，要不斷探索新的思路、新的方法，采取科學的措施有效防范醫療風險，最大限度地減少醫療風險的發生，才能保障醫務人員及醫療機構參與分級診療的積極性不受影響，從而推進分級診療制度的建設和發展。

［參考文獻］

［1］ 魏登軍，黎 夏.國外分級診療體系及其對我國的啟示［J］.中國初級衛生保健，2016，30（2）：8-10.

［2］ 潘鑫輝.對醫療風險分析及其管理實踐探討［J］.中國醫療管理科學，2015，5（2）：51-54.

［3］ 崔華欠，方國瑜，楊 陽，等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查［J］.中國全科醫學，2014，12（34）：4123-4124.

［4］ 崔華欠，方國瑜，楊 陽，等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查［J］.中國全科醫學，2014，12（34）：4123-4124.

［5］ 劉 剛，徐秋培，夏少嶺，等.基層醫療衛生機構醫療糾紛的現狀分析與建議［J］.中國初級衛生保健，2015，29（7）：26-27.

［6］ 高 琴.芻議分級診療模式下大型城市公立醫院的未來［J］.中國衛生產業，2016，31（20）：20-21.

［7］ 胡 豫，孫 暉，熊占路，等.分級診療模式下大型公立醫院應對策略分析［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（4）：250-252.

［8］ 徐 朗，仇永貴，王小榮.醫療質量安全事件上報實踐［J］.解放軍醫院管理雜志，2015，22（11）：1044-1045.