淺析醫保門診微信支付問題及應對

江海林，李 玲，彭雯君

（南通大學附屬醫院醫改辦，江蘇 南通 226001）

長期以來，患者到醫院就診時，排隊進行費用現金結算是必不可少的環節，排隊等待時間的長短是影響其就醫意向的重要因素。隨著“互聯網+”時代的到來，人們越來越習慣使用智能手機查詢信息，并和商戶進行互動。一些醫院開通了微信、支付寶等輔助結算模式，改變了傳統必須排隊結算的就診現象，快捷支付、快捷就醫大大提高了患者的就診效率，也讓醫院在提高患者滿意度方面有所作為。近年來，我院為了方便患者就醫，借助信息新技術，開通基于微信服務號門診就醫全流程服務。通過該服務，患者在微信上就能享受就醫智能導引、預約掛號與支付、報告結果查詢等服務。但對醫保患者目前多數地區尚未開放微信醫療服務醫院端與醫保端程序整合，醫保患者微信就診模式是患者就診時先自費結算，待就診過程結束后，統一由自助機或人工刷卡自費轉醫保，來達到微信就診、醫保報支的目的。但在醫保微信支付過程中也出現了一系列新的問題。

1 微信自費就診后轉醫保支付的結算方式中存在的隱患

1.1 人、證、卡相符就醫購藥等管理規定不能確保落實，有可能造成醫保基金的監管隱患

常規情況下參保人員持社保卡劃卡就診，定點醫療機構對參保人員的就診過程按醫療保險政策規定進行管理［1］。但目前的微信就診模式導致脫離管理的費用部分直接通過自助機轉入醫保報支，存在將他人的醫療費用轉入醫保支付、應當由第三人負擔的醫療費用（如部分外傷）或不由醫保支付的費用（如生育費用、工傷費用）等不符合醫保支付規定的費用轉入醫保支付的問題，造成醫療保險基金的損失［2］。

1.2 門診醫療費用沒有按規定實時上傳醫保信息系統

信息沒有及時上傳將造成參保人員醫保待遇結算可能產生不可逆的偏差或錯誤，也給異常購藥行為造成實時監控漏洞，同時也會導致政策風險。主要表現為這幾個方面：一是醫保醫療費用不實時上傳醫保信息系統，可能造成上傳到醫保系統中的就診記錄順序與實際不相符，從而對費用累計、基金封頂線等產生一定的影響，導致參保人員待遇享受出現偏差的情況；二是如果醫療項目等醫保支付條目發生政策調整，且患者在就診結束后未及時轉醫保，則可能造成參保人員待遇支付出現偏差；三是沒有按規定實時上傳醫保信息系統，造成異常就醫購藥行為得不到實時管控。目前社保部門為加強醫療保險醫療服務監控管理，建立了醫療保險智能監控系統，對頻繁就醫、高額費用、超量購藥等異常就醫行為進行監控，監控管理工作正逐步從事后監控延伸至事前提醒、事中干預［3］。如果醫療機構不實時上傳處方、費用明細和結算信息，則造成異常就醫購藥行為得不到及時管控，很容易造成監管風險；四是就診后延遲轉醫保，如時間過長可能造成醫保基金支付漏洞，從而威脅醫保基金的安全。醫保基金運行管理要求日常實時對運行數據監測，同時院方、醫保方根據運行數據實施適當的管理，微信自費就診的患者無法被醫保數據監測分析。甚至部分患者就診后未及時轉醫保，將費用延遲到下一年度來累積支付，讓自己的醫療費用累積超過醫保門診支付門檻，在下一年度享受到醫保報支待遇，這種行為嚴重影響醫保基金的運行安全，給基金造成政策隱患［4］。

1.3 自費轉醫保功能的大量使用，將對醫保信息系統的平穩運行產生不利的影響

醫保系統自費轉醫保的功能，只作為特殊情況時，醫院將審核后的符合醫保支付規定的費用，轉入醫保支付，但不可以大量使用此功能，大量使用對醫保系統的平穩運行產生不利的影響。

2 針對上述問題，我們在實際工作中采取了一些改進措施進行應對

縮短患者微信就診后自費轉醫保的銜接時間，加強關鍵節點控制。如之前在微信支付后月內均可轉醫保，現在要求最多三天內必須轉醫保，以接近實時結算要求，提倡在就診結束后立即履行轉醫保手續，這樣最大限度保證醫保結算的實時性及時效要求。

為落實微信就診人、證相符問題，我們在信息系統加入微信就診患者人、證相符提醒框，對微信就診的醫保患者，提醒接診醫生做好人、證相符識別工作，彈出提示：“請確認該患者與所持醫保證歷人員是否相符”，醫生核實后予以進一步診治，否則不予診治［5］。同時出臺人、證相符考核規定，如因未履行人、證相符核實手續，造成人、證不符就診一經查實的，對該接診醫生實施考核。

對微信支付未及時履行轉醫保手續后又辦理入院或在其它醫療機構以醫保入院的，之前采用微信等移動支付方式結算的一律不能再轉醫保結算，以免造成數據前后累計錯誤。

對部分特殊病種門診加強管理，做好微信就診的政策宣傳工作。如生育門診、工傷門診、慢病門診等不通過微信平臺掛號，這些門診需在窗口進行確認后方可掛號。在實施過程中，注意全方位政策宣傳，以取得患者理解和配合。我們利用門診大廳面對面咨詢、公眾號首頁、媒體等形式加強宣教，培養患者按規定流程就診的習慣，在保證便捷服務的同時，也能及時與醫保政策和相關要求達到無縫連接，建立真正醫患雙贏的局面［6］。

加強對微信就診數據分析，對存在問題進行總結梳理。主要是對微信就診后轉醫保情況進行分析，通過持續改進工作，提高患者就診后自費轉醫保的比例。隨著信息系統的逐步完善，未來就診將會更加合理和便捷，醫院準備開發“銀醫APP”程序，可在診間刷卡以進一步確認人、證相符與即時結算。

［參考文獻］

［1］ 張君亦，彭錦紹，卜 華.醫院電子支付業務便捷性及內部控制管理探討［J］.會計師，2015，12（7）：50.

［2］ 李金梅.微信智慧醫院應用初探［J］.中國新通信，2013，15（13）：103.

［3］ 周常蓉，朱海嘉.大型醫院移動支付平臺的構建與應用［J］.醫學與社會，2016，29（10）：46-48.

［4］ 孫夏宸.傳統醫院與“互聯網＋”醫院信息化模式比較［J］.醫學信息學雜志，2016，37（7）：18-21.

［5］ 羅志康，盧官榮，龍雨泉，等.移動醫療服務平臺設計與實踐［J］.中國數字醫學，2015，20（9）：92-94.

［6］ 孫國強，由麗孿，陳思等.互聯網+醫療模式的初步探索［J］.中國數字醫學，2015，10（6）：15-18.