中國肝細胞癌經動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實踐指南

中國醫師協會介入醫師分會

1 概述

1.1 肝癌的流行病學

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是起源于肝細胞的富血供惡性腫瘤，90%血供來自肝動脈。我國80%的肝癌患者發生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染［1-2］。 目前，經動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）被公認為最常用的肝癌非手術治療方法之一。與歐美和日本不同，我國接受TACE治療的肝癌患者腫瘤較大，且多伴有肝內血管侵犯或遠處轉移［2-3］。

1.2 肝癌的臨床診斷標準

對有HBV或丙型肝炎病毒（HBV）感染及其它任何原因引起肝硬化患者，若發現肝內直徑＞2 cm結節，超聲造影、動態增強CT、釓噴酸葡甲胺Gd-DTPA動態增強MRI及釓塞酸二鈉注射液Gd-EOB-DTPA動態增強MRI檢查中其中任何一項有典型的肝癌影像學特征，即增強動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化，門脈或延遲期強化下降，呈“快進快出”強化方式，即可臨床診斷為肝癌［4］；否則需肝穿刺活檢以明確診斷。若肝內結節直徑≤2 cm，上述影像檢查中需≥2項顯示有典型的肝癌特性才可診斷，否則需行肝穿刺活檢病理檢查或每2～3個月密切影像隨訪以確立診斷。對患者AFP升高，特別是持續增高，進行上述4種影像檢查，若未發現肝內結節，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌的前提下，應該密切隨訪AFP水平以及每隔2～3個月復查一次影像檢查，以進一步確診［4-5］。

1.3 肝癌TACE的分類

根據栓塞劑的不同，TACE分為：①常規TACE（conventional-TACE，cTACE）：通常指經皮將導管超選擇插管至肝癌的供血動脈內，先采用帶有化療藥物的碘化油乳劑對肝癌供血動脈末梢進行栓塞，然后選擇明膠海綿、空白微球和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，vinylalcohol polymer，PVA）等顆粒栓塞劑加強栓塞效果。②藥物洗脫微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）：通常指采用化療藥物洗脫微球栓塞肝癌供血動脈［6-7］。本指南肝癌的TACE技術主要為cTACE。

2 肝癌TACE的適應證和禁忌證

2.1 適應證

①患者肝功能Child-Pugh分級A或B級。②ECOG評分0～2分［8］。③患者預期生存期＞3個月。④肝癌臨床分期為Ⅱb期、Ⅲa期［4］；可以手術切除，但由于其它原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術、局部消融治療的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外轉移的Ⅲb期肝癌，預計通過TACE治療能控制肝內腫瘤生長而獲益者；巨塊型肝癌患者，腫瘤占整個肝臟的比例＜70%；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側支血管豐富或通過門靜脈支架置放可以復通門靜脈血流的肝癌；肝癌破裂出血及肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；具有高危因素（包括腫瘤多發、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術、術后AFP等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術后，預防性TACE以期早期發現和治療殘癌或復發灶；肝癌手術切除后復發；肝癌肝移植術后復發；肝癌手術前的減瘤治療，以降低腫瘤分期，為Ⅱ期手術切除或肝移植創造機會。

2.2 禁忌證

絕對禁忌證：①肝功能嚴重障礙，包括嚴重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；②無法糾正的凝血功能嚴重減退；③門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側支血管形成少，且不能行門靜脈支架復通門靜脈主干恢復向肝血流；④合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療；⑤腫瘤彌漫或遠處廣泛轉移，預期生存期＜3個月；⑥ECOG評分＞2分、惡液質或多臟器功能衰竭；⑦腎功能障礙，肌酐＞176.8 μmol/L或者肌酐清除率＜30 mL/min；⑧化療藥物或其它藥物引起的外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L且不能糾正；⑨嚴重碘對比劑過敏。

相對禁忌證：①腫瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分級為Child-Pugh A～B級，可考慮分次栓塞治療；②脾功能亢進所致的外周血白細胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L，可通過部分性脾動脈栓塞糾正后行TACE治療。

3 TACE圍手術期處理

3.1 實驗室檢查

①血、尿、大便常規檢查。

②肝、腎功能及電解質檢查，凝血功能檢查。檢查HBV和HCV標志物，包括HBV 5項［乙肝表面抗原（HBSAg）、乙肝表面抗體（HBSAb/抗 HBs）、e 抗原（HBeAg）、e 抗體（HBeAb/抗-HBe）、核心抗體（HBcAb/抗-HBc）］，HBV 脫氧核糖核酸（HBV-DNA），丙型肝炎病毒抗體等，評價患者慢性肝炎狀態和病毒復制活躍程度。檢查患者血糖水平。

③血腫瘤標志物檢查。AFP是臨床診斷肝癌的關鍵指標；對AFP陰性的患者，可檢測AFP異質體、異常凝血酶原（des-gamma-carboxyprothrombin，DCP）及α-L-巖藻苷酶等助診；檢測CEA、CA199和CA125等腫瘤指標，可用于肝癌鑒別診斷。

④心電圖檢查，必要時檢查心、肺功能。

3.2 影像學檢查

動態增強CT或MRI、超聲造影是目前診斷肝癌的主要手段，必須在TACE治療前1個月內完成；對AFP＞400 μg/L，排除其它病因、高度懷疑肝癌而上述3種影像檢查未能發現肝臟病灶的患者，可酌情選擇肝動脈DSA檢查。對影像檢查無法確診或者與其它肝臟原發、繼發腫瘤鑒別困難的患者，應行穿刺活檢，以最終明確診斷。

3.3 設備、器械與藥物準備

①治療設備和常用的血管造影器械：性能良好的DSA機、高壓注射器、心電監護儀等；穿刺針，一般選用7 cm長，18 G薄壁穿刺針；5～6 F導管鞘、4～5 F導管、0.35或0.38英寸（1英寸＝2.54 cm）導絲以及3 F及以下的微導管等。

②藥物：血管造影對比劑，推薦使用非離子型對比劑（如歐乃派克、優維顯、碘帕醇）。腫瘤化療藥物，常用蒽環類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類等。栓塞材料，碘化油、明膠海綿、微球、PVA、彈簧圈等。止吐藥，通常為5-HT3受體拮抗劑。鎮痛藥，如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。其它藥物，如地塞米松、罌粟堿、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。

3.4 倫理與知情同意

與患者和/或家屬談話，詳細告知肝癌TACE治療的必要性、預期療效、手術操作過程中和術后可能發生的并發癥和風險，獲得患者（或）監護人同意，并簽署TACE治療知情同意書。

3.5 患者術前準備

術前4～6 h禁食，訓練床上大小便。有高血壓病史者術前控制血壓至平穩水平。合并糖尿病的肝癌患者術前血糖控制至平穩水平。術前建立靜脈留置通道。無法憋尿的患者術前可置導尿管。穿刺區域消毒。

3.6 圍手術期治療

①抗病毒治療：對HBsAg（+）的肝癌患者，尤其是對HBV-DNA滴度＞1×104拷貝患者，推薦采用積極的抗病毒治療，以有效抑制HBV復制，減少TACE治療后HBV再激活以及相關肝炎的發生概率［9］（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A）。 推薦使用核苷（酸）類似物（NAs）長期服用，如恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）等［10-11］（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A）。TACE隨訪過程中應加強抗病毒治療管理，原則上終身服藥，切忌隨意停藥、換藥，盡量使HBVDNA滴度控制到最低水平（臨床不可檢出）（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A）。必須密切監測HBV相關指標（如乙肝兩對半、HBV-DNA等），一般每3～6個月復查一次，以及時發現HBV再激活并及時處理。

②保肝治療：對肝功能儲備不佳（Child-Pugh B級）患者應給予保肝、補充白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜等為主［8，12］。

③術后常規處理：TACE治療后常規給予患者保肝、制酸、止吐、解熱、鎮痛、營養支持等對癥治療3～5 d（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

4 TACE手術操作

4.1 醫師資質

TACE屬于二至三級介入手術，應由經過介入醫學系統培訓、具備主治醫師以上職稱資質的專業人員進行實施。

4.2 肝癌供血動脈造影

常規股動脈入路，患者仰臥位，腹股溝及會陰部消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。采用Seldinger技術，經皮穿刺股動脈（穿刺點一般選擇腹股溝韌帶下1.0～1.5 cm，股動脈搏動明顯處），置入導管鞘，插入導管置于腹腔動脈或肝總動脈造影，采集包括動脈期、實質期及靜脈期圖像。若發現肝臟某區域血管稀少或缺乏，則可能存在供養腫瘤的側支循環，需探查相應的動脈（包括腸系膜上動脈、下位肋間動脈、膈下動脈、腎動脈發出的腎上腺下動脈、腎上腺中動脈、胃左動脈、腰動脈、內乳動脈等），以發現異位起源的肝動脈或側支供養血管。對于嚴重肝硬化、門靜脈主干及一級分支癌栓患者，推薦經腸系膜上動脈或脾動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血流情況。對于有介入手術治療史的包膜下腫瘤，或者介入治療后仍有動脈期強化的腫瘤病灶，建議結合術前CT或MRI掃描結果評估可能存在的肝外側支供血情況［13-15］。經橈動脈途徑是肝癌TACE治療的另一種入路選擇［16］（證據質量：Ⅱ-2，推薦級別：C）。

4.3 化療藥物的選擇

介入治療常用化療藥物有多柔比星（或表柔比星）、絲裂霉素C、順鉑，以及注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹堿（HCPT）等。建議根據患者的腫瘤負荷、體表面積、體質狀況、既往的用藥情況和是否聯合應用等選擇配伍與用量。TACE栓塞之前或之后經動脈灌注化療時，每種藥物一般需用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖液150～250 mL稀釋，緩慢注入靶動脈，注射藥物時間應≥20 min［17］。

4.4 栓塞劑碘化油乳劑的配制及應用

碘化油與水溶液的體積比通常為2︰1，推薦使用非離子型對比劑溶解藥物制備阿霉素水溶液，超液化碘化油與化療藥物應充分混合成乳劑，從而提高其穩定性［18］。碘化油乳劑應在術中配制后立即使用。對于血供豐富的腫瘤結節，碘化油的用量可以達到腫瘤直徑的2～3倍（2～3 mL/cm直徑）；對于乏血供的腫瘤可以用到1 mL/cm直徑［6］。建議每例肝癌患者單次使用碘化油的總量不超過20 mL（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。對于體積較大的腫瘤，建議在碘化油乳劑栓塞的基礎上加用顆粒栓塞劑。

碘化油乳劑可較長時間選擇性滯留在腫瘤內，據此可較準確地判斷腫瘤的分布范圍，并能發現一般影像檢查難以發現的小病灶。碘化油可作為化療藥物的載體，使化療藥在腫瘤內緩慢釋放。

4.5 TACE的技術要求

為了減少對病灶周圍正常肝臟的損傷，建議通過選擇性和超選擇性插管到肝段或亞段性HCC的供血動脈來施行TACE。微導管的應用可以避免動脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質時存在向病灶的順行血流（證據質量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。使用微球囊導管選擇性閉塞動脈后行B-TACE（balloon-occluded TACE）［19］可獲得更好的碘化油沉積，防止近端栓塞材料反流［20］。如果前一次的治療已經造成肝動脈的永久閉塞，必須尋找并治療腫瘤的所有側支血管以保證臨床療效［7］。肝癌合并肝動脈門靜脈瘺或者肝動脈肝靜脈瘺時，必須在TACE之前進行瘺口的封堵［21］（證據質量：Ⅱ-2，推薦級別：A）。 TACE 治療應盡量避免栓塞膽囊動脈。

4.6 TACE的終點

當注射碘化油乳劑引起血流減慢后，需注入適量顆粒栓塞劑（微球或明膠海綿懸浮液）達到栓塞終點。碘化油乳劑栓塞病灶周圍門脈分支可降低病灶的局部復發率［22］。進行肝段或者亞段水平超選擇栓塞時，碘化油乳劑注射完成后進行明膠海綿栓塞至栓塞物質完全停滯至導管尖端；進行選擇性較低的肝葉水平化療栓塞治療時，栓塞終點是供血動脈呈“干樹枝”狀，即在栓塞細小的腫瘤供血動脈的同時保留肝段或者肝葉動脈的通暢性，以利于再次栓塞治療。建議在明膠海綿或微球栓塞后至少5 min再次驗證，以確切評估栓塞效果［23］（證據質量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

如果條件允許，可使用旋轉平板探測器系統CBCT（cone beam，CT）或 DSA-CT 觀察腫瘤內碘化油的沉積范圍和程度，以及是否存在未栓塞的腫瘤部分［7］（證據質量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

4.7 拔除導管和導管鞘

TACE術后拔除導管和導管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。拔管前注意患者血壓的變化和糾正。患者仰臥，穿刺側下肢伸直、制動6～12 h。若采用縫合器或其它止血器成功止血后，右下肢制動時間可縮短至 2 h［17］。

5 TACE的并發癥及其處理

5.1 TACE栓塞后綜合征

TACE栓塞后最為常見的并發癥，表現為：發熱、惡心、嘔吐、肝區悶痛、腹脹、厭食等癥狀，可給予對癥支持療法，如止吐、吸氧、鎮痛、禁食、靜脈水化等處理。鎮痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法［4，17，24-25］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

5.2 術中過敏

主要是對比劑及化療藥物引起的急性過敏反應，具體表現為惡心、嘔吐、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等，可術前給予止吐藥、地塞米松靜脈滴注預防。術中出現急性重度過敏反應，具體表現為呼吸困難、喘息-支氣管痙攣、喘鳴、低氧血癥、血壓下降或伴終末臟器功能不全（如張力低下、暈厥、失禁、持續腹痛）。予面罩吸氧，腎上腺素（1 ∶1 000）0.1～0.3 mg肌注，支氣管痙攣者予 β2受體激動劑氣霧劑吸入［26］或地塞米松10 mg靜脈推注（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

5.3 術中出血

常因血管粥樣硬化嚴重及操作不當引起動脈夾層或破裂出血，予覆膜支架覆蓋損傷段血管或對于肝內分支動脈采用醫用膠或彈簧圈栓塞止血［27］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

5.4 術中膽心反射

是由于化療栓塞導致患者肝區缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢的迷走神經所引起的一種嚴重不良反應，具體表現為心率減慢、血壓下降，嚴重者可因反射性冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現象。術前可給予阿托品或山莨宕堿預防，如術中患者出現迷走神經反射癥狀，可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療［17］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

5.5 TACE術后并發癥

①肝膿腫、膽汁瘤：術后患者出現肝膿腫，應給予抗生素，或經皮穿刺引流。對于膽汁瘤，較小無癥狀者可觀察隨訪、不予處理，較大有癥狀或繼發感染者可經皮穿刺引流［17，28］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。對于高危患者（如有膽道手術史）應預防性使用抗生素。

②上消化道出血：為應激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者加用降低門脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內鏡下注射硬化劑和/或結扎曲張靜脈團，必要時行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術，或急診行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）［17］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

③肝腎功能衰竭：對于肝功能衰竭，在原有保肝藥物的基礎上，調整和加強用藥［17］、必要時需人工肝治療（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。腎功能衰竭者，可能與對比劑及化療藥物應用有關［17，26］。術前應充分詢問病史，根據患者病情調整用藥，CT、MR能顯示清楚的應盡可能避免重復造影。TACE前后應充分水化，必要時需血液透析［17，26］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

④骨髓抑制：表現為化療藥物所致的白細胞、血小板或全血細胞減少。可用口服與注射升白細胞和血小板藥物，必要時給予輸全血［17］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

⑤異位栓塞：預防方法：控制TACE術中的碘化油用量，一次碘化油用量盡量不超過20 mL［29］。對于肝動-靜脈瘺者，盡量少用或不用碘化油直接栓塞。對于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動脈主干，避免血流沖刷使碘化油漂移。對于高風險患者，建議選用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘化油。有先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損的使用碘化油要慎重，一旦懷疑碘化油異位腦栓塞發生，應立即對癥處理［29］（證據質量：Ⅲ，推薦級別：B）。

6 TACE的隨訪和療效評價

6.1 TACE的隨訪

一般推薦介入治療間隔時間為患者介入術后至少3周以上，根據患者的體能狀態與治療的耐受性、療效和需要決定后續的治療。建議首次TACE術后5～7周時行CT和/或MR、腫瘤相關標志物、肝腎功能和血常規檢查。若影像結果顯示肝癌碘化油沉積濃密或腫瘤組織壞死且病灶無增大和無新發病灶，暫時不繼續行TACE治療，反之則需要進行后續的TACE治療。

出現以下表現應視為TACE抵抗：①肝內病灶連續≥2次超選擇TACE治療后1～3個月內，CT或MRI復查提示原病灶進展或有新發病灶；②術后AFP持續升高；③出現血管侵犯；④出現肝外轉移［30］。出現TACE抵抗后應當及時調整治療方案，采取綜合治療的方案，如聯合消融、靶向藥物或免疫治療。原治療病灶出現進展或其他肝區出現新的病灶時應及時予以追加TACE治療。

6.2 TACE的療效評價

TACE治療的療效評價分為短期療效和長期療效。短期療效的評價指標為手術至疾病進展時間（time to progress，TTP），長期療效的評價指標為患者總生存時間（overall survival，OS）。根據實體瘤治療療效評價標準的修訂標準（mRECIST）評估肝癌療效，完全緩解（complete response，CR）：CT 或 MRI顯示所有目標病灶內動脈期無增強顯影；部分緩解（partial response，PR）：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和減少 30%；進展（progressive disease，PD）：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加20%或出現新病灶；穩定（stable disease，SD）：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小未達PR或增加未達到 PD［31］。

6.3 影響TACE療效的因素

根據多項研究分析表明［4，23，32-36］：①HbeAg 狀態、肝硬化程度、肝功能狀態；②血清AFP水平；③腫瘤負荷；④腫瘤包膜的完整性；⑤門靜脈有無癌栓；⑥腫瘤血供情況；⑦微血管內瘤栓；⑧腫瘤的病理學分型；⑨腫瘤臨床分期；⑩患者ECOG狀態；11○TACE是否聯合消融、放療、肝動脈化療、分子靶向藥物等綜合治療［37-40］等是影響HCC患者TACE預后的獨立影響因素。

7 基于TACE的綜合治療

7.1 肝癌合并門靜脈癌栓的治療

對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞但已形成向肝性側支循環的患者可視為TACE相對適應證［41-45］（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A）。TACE 聯合肝動脈持續灌注化療、分子靶向藥物治療、三維調強適形放療或γ刀治療、粒子條內放射或粒子支架治療［46-53］（證據質量：Ⅱ-2，推薦級別：B），及局部消融治療［40，54-55］可提高門靜脈癌栓的療效（證據質量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

7.2 肝癌合并肝動脈-門靜脈或肝靜脈分流的治療

根據術中造影時肝動脈-門靜脈顯影的速度，可分為快速型（顯影時間2 s之內）、中速型（顯影時間 2～3 s）、慢速型（顯影時間 3 s以上）肝動脈-門靜脈瘺。對于快速型和中速型不宜采用碘化油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大（500～700 μm以上）的顆粒或彈簧圈、無水乙醇、PVA、氰基丙烯酸異丁酯NBCA膠等栓塞瘺口；對于中慢速型推薦300～500 μm顆粒超選擇的插管后再行栓塞治療（證據質量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。

合并肝動脈-肝靜脈分流的肝癌患者多數合并肝靜脈瘤栓，使用碘化油化療乳劑栓塞可增加碘化油肺栓塞的發生率，應根據血流速度選擇顆粒栓塞劑或彈簧圈進行栓塞（證據質量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。

7.3 肝癌合并下腔靜脈癌栓或梗阻的治療

肝癌合并下腔靜脈癌栓時，若患者無臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度＜50%，對肝內腫瘤按常規TACE治療；若下腔靜脈狹窄＞50%，并伴有大量腹水、腹壁靜脈曲張等下腔靜脈梗阻表現時，應先置放金屬內支架以開通下腔靜脈。針對局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯合放療［56］或125I 粒子條治療［57］（證據質量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。

7.4 肝癌破裂出血的治療

手術切除與肝動脈介入栓塞化療對于HCC破裂出血均有較好的效果，但是手術受到多種因素的影響，應根據患者情況，積極地進行術前選擇性肝動脈造影和栓塞治療［58］（證據質量：Ⅱ-2，推薦級別：B）。

7.5 肝癌術后預防性TACE治療

對存在高危復發因素如術前肝癌破裂，腫瘤最大直徑大于5 cm，病理檢查顯示微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差的患者，推薦外科術后預防性TACE治療［59-63］。推薦肝癌切除術后1個月左右行首次肝動脈造影，若未發現復發灶，先行灌注化療，再酌情注入2～5 mL碘化油栓塞。4周后行碘化油CT檢查，以期達到早期發現和治療小的復發灶作用。若無復發灶，則推薦間隔6～8周后行第2 次肝動脈預防性灌注化療［63-65］（證據質量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

7.6 TACE聯合局部消融治療

局部消融治療是在影像引導下，采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，主要包括射頻、微波、冷凍、高強度聚焦超聲消融、不可逆電穿孔（納米刀）以及無水乙醇注射治療等。超聲、CT、DSA、MR等均可作為實施消融治療的影像引導方式［66-67］。

TACE聯合消融多用于不能手術切除的直徑3～7 cm 的單發腫瘤或多發腫瘤［68-69］（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A），效果優于單純的TACE或消融治療。且經TACE治療后的肝內病灶，更易在消融時顯示。

7.7 TACE聯合外放射與粒子治療

①外放射治療：常用于大體積腫瘤、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多屬于姑息性放療。由于此類患者的特殊性，外放射治療與TACE治療無明確序貫要求，可在TACE前、TACE后或與TACE交替進行，但現有研究更多是在TACE后使用外放射治療。部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術切除機會［70-72］（證據質量：Ⅲ，推薦強度：B）。

②內放射治療：包括90Y 微球［73］、131I單克隆抗體［74］、放射性碘化油［75］、131I粒子植入［76］等。 其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE術中即同步給藥，有助于治療肝內病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。

7.8 TACE聯合分子靶向藥物治療

TACE聯合分子靶向藥物治療原發性肝癌尚有爭議，但已有大量研究及meta分析表明，TACE聯合索拉非尼（sorafenib）治療安全、有效，對早、中期，肝功能Child-Pugh A、B級的患者TACE聯合索拉非尼可改善總體生存率［77］（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A）和無進展生存時間（PFS）［78］。 瑞戈非尼（regorafenib）可作為索拉非尼耐受、進展，且肝功能Child-Pugh A級、狀態良好患者的二線治療方案（證據質量：Ⅰ，推薦級別：A）。 侖伐替尼（lenvatinib）、阿帕替尼（apatinib）等分子靶向藥物在中晚期HCC的治療中也有一定的作用［79-81］。

7.9 TACE聯合中醫藥治療

槐耳顆粒、肝復樂、康萊特、欖香烯等中藥制劑能夠部分緩解肝癌癥狀，增強免疫功能，減輕放化療不適，改善生活質量［82-87］（證據質量：Ⅳ，推薦級別：B）。

7.10 TACE聯合免疫治療

單克隆抗體（mAb）如利卡汀與TACE聯合治療，該藥物可與分布在肝癌細胞膜蛋白中的HAb18G抗原結合，將其荷載的131I輸送到腫瘤部位，從而產生抗腫瘤作用，有望提高晚期HCC患者或外科切除術后復發患者的總體生存率［88-91］。其它肝癌免疫治療主要還包括免疫調節劑（干擾素-α、胸腺肽α-1等）［92-93］、免疫檢查點阻斷劑（CTLA-4 阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細胞疫苗等）、細胞免疫治療（細胞因子誘導的殺傷細胞，即CIK）［94］，均有協同肝癌TACE治療的潛在價值。