從“胞絡者系于腎”探討溫腎養血法提高子宮內膜容受性

辛明蔚，何軍琴

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院,北京 100026)

近年來輔助生殖技術發展迅速, 體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)成為不孕不育患者最后的希望，但是盡管有個體化優質的促排卵方案、先進的實驗室胚胎培養技術保駕護航，IVF-ET中每次胚胎的著床率一直徘徊在20%～30%[1]，胚胎著床是妊娠成功的開始也是最重要的環節。但是20%～30%的胚胎著床率，對于IVF-ET的患者來說，意味著需要經歷許多次胚胎移植才能成功受孕, 增加了其身體、心理和經濟負擔。因此, 提高子宮內膜容受性，解決反復著床失敗(recurrent implantationfailure, RIF)成為目前臨床亟待解決的問題。

子宮內膜接受胚胎的能力即為子宮內膜容受性。張景岳說:“女子之胞，子宮是也，亦以出納精氣而成胎孕者為奇?！薄端貑枴て娌≌摗吩弧鞍j者系于腎”。胞宮即子宮，在腎和天癸的作用下，通過經絡與臟腑發生直接或間接的聯系，匯聚諸經之血而實現其“藏精氣而不瀉、傳化物而不藏”的生理功能。子宮周圍的血流灌注應為中醫的胞脈、胞絡范疇，本文探討了中醫胞絡與子宮內膜容受性之間的關系，提出溫腎養血充絡論治子宮內膜容受性的思路。為臨床應用提供理論和實驗依據。

1　溫腎養血充絡提高子宮內膜容受性

《素問·五臟別論》稱胞宮為“奇恒之府”，胞宮即為子宮，是主月經及孕育胎兒的場所。胞絡為胞宮上的絡脈,是腎精輸注胞宮的通道。“胞絡”出于《素問·奇病論》:“人有重身,九月而膺……胞之絡脈絕也……胞絡者系于腎”。胞宮的絡脈—胞絡系于腎,腎氣、腎精通過胞絡輸注于胞宮。腎氣的盛衰直接關系到能否攝精成孕及胎兒孕育的全過程，故腎虛脈絡空虛是子宮內膜容受性差發生的根本?！妒備洝分^:婦人所以無子,由沖任不足,腎氣虛寒故也。女子“以血為本， 以血為用”，沖為血海，任主胞胎，臟腑之血皆歸沖脈。沖任之本在腎，腎氣虧虛，沖任不充，天癸竭，無血可下，可導致腎虛血虧，子宮內膜不能得到充足的滋潤、濡養；腎精匱乏，不能化生為血，血脈空虛不盈，必然導致子宮內膜發育不良；腎虛則沖任不充，血虛則沖任不暢，氣血無以順利下行，故腎虛可以致血虛，因虛又可致瘀，而瘀阻脈絡，又有礙腎氣的生化、腎陽的鼓動、腎陰的滋養，而加重腎虛。因虛致瘀，因瘀加重虛，互為因果而形成惡性循環。因此，子宮內膜容受性差的病機腎虛為本，血虛血瘀為標。

血貴充盈，喜暢通。血的滿盈，能保證其發揮營養作用。如果血脈空虛，就無法保證其發揮營養作用。《婦人大全良方·調經門》曰：“血性得溫則宣流，得寒則澀閉。”因此，筆者在臨床上常采用標本兼治之法，即溫腎以治其本，養血以治其標。精血之源在于腎, 腎為人身之化機, 溫腎以化精生血，溫腎方藥可使腎氣得充，氣旺血生，增強活血通絡之功；寓活血于養血中，可使氣機調暢，瘀血祛除，與有利于溫腎方藥功效的發揮。因此溫腎養血充絡法可提高子宮內膜容受性能而發揮奇效。

2　胞絡與微血管的關系

2.1功能相似胞絡的功能與西醫微血管類似。胞絡為胞宮上的絡脈，絡脈是經脈分出的旁支，絡脈的主體是十五絡脈,由十二正經在四肢部別出,發出分支,逐級變細,向內散布于組織深部,向外散布于皮表,縱橫交錯 ,加強表里氣血聯絡,像樹根一樣，遍布于臟腑組織間，負責聯系臟腑內外和整體協調。絡脈通過營衛氣化而實現脈外津液與脈內之血的交換過程。絡脈系統密切聯系人體的五臟六腑、經脈、腠理、肢節等結構，經脈中的氣血津液等營養物質可通過絡脈散布于臟腑肌腠中，臟腑肌腠中的氣血津液等又可通過滲入絡脈而灌注于經脈。微血管是血液與組織間物質交換的主要部位，是為周圍細胞提供能量和足量氧的場所,這與絡脈的功能相似。絡脈保障人體正常的生理功能和防御外邪侵入的作用與微血管類似。

2.2病因相似絡病的病因主要有外感、內傷、七情、痰飲、瘀阻等引起，在氣滯、瘀血和痰飲的互相影響下，導致絡脈阻塞，形成絡病，造成絡脈不通,形成虛實兩種病機，如果因為氣滯等引起血液阻滯或者痰飲結聚,則會導致絡道阻滯成為實證；如果因為氣血虛弱,絡中的氣血不能正常運行或者津液不能正常輸布,人體四肢及各臟腑、器官營養缺乏,導致絡脈失養成為虛癥。同理與血管生成有關的疾病，主要是由腫瘤引起的血管生成功能亢進，風濕性疾病和血管阻塞的缺血性疾病和血栓性疾病。

2.3治療相似絡脈以流通為要，絡脈瘀阻為絡病的共同病理機制，因此其主要治療原則是通暢絡脈。治法主要有隨其所得, 分部處之、宿邪緩攻, 通補兼施、辛香宣透, 引經通絡、蟲類走竄, 剔邪搜絡、取類比象, 藤類入絡、血肉有情, 填補絡道等[2]。血管病變的治療主要通過調控內皮功能，參與穩定血管壁健康，抑制血小板聚集和血栓形成，維持血管的通暢等，這與絡病相似。

因此，胞絡作為胞宮上的絡脈，可以充分反映子宮內膜的血流情況，子宮內膜血流與子宮內膜容受性有密切關系。

3　子宮內膜血流與子宮內膜容受性

在體外受精-胚胎移植的治療過程中，通常通過監測子宮內膜厚度來評估子宮內膜容受性，但是隨著醫學的進步，將子宮內膜厚度和子宮內膜血流結合起來分析來評估子宮內膜容受性成為越來越明顯的趨勢。研究表明子宮內膜和內膜下血流對預測子宮內膜容受性和新鮮胚胎移植周期和冷凍胚胎移植周期結局有很好的評估意義，所以子宮內膜和內膜下的血流能真實地反映子宮內膜的血流狀態，有望成為新的子宮內膜容受性的評估指標[3-4]。良好的血液供應使子宮內膜更適宜胚胎著床[5]。王麗娜等[6]研究發現，不孕癥患者的胚胎是否能在子宮內著床和繼續發育與子宮內膜內的血流情況密切相關，胚胎更容易著床在有血流的子宮內膜組織中，因此體外受精-胚胎移植的妊娠率和胚胎著床率與子宮內膜血流分布情況及內膜血流的評價指標密切相關。體外受精-胚胎移植的妊娠率和胚胎種植率可以通過改善子宮內膜血流狀態得到提高[3]。目前的研究認為子宮內膜下血流越豐富，子宮內膜容受性越好[7]。評價子宮內膜血流情況的指標目前主要有微血管密度(MVD)、血管內皮生長因子(VEGF)、PI3K/AKT信號通路、血管生成素(Ang)等。

MVD通常用來評估血管生成的情況， MVD 值與新生毛細血管的豐富程度成正相關。不明原因不孕婦女的微血管密度值遠遠低于健康育齡婦女增殖晚期及排卵期的內膜及內膜下的微血管密度值，因此不孕的病因可能與子宮內膜及子宮內膜內血流狀態有關[8]。子宮內膜良好的血供是著床成功的重要因素之一。因此，子宮內膜容受性與種植窗期的子宮內膜MVD成正相關。

血管內皮生長因子是一種內皮特異性、促細胞有絲分裂和血管通透性的因子，又稱為血管通透因子(vascular permeability factor，VPF)。血管的形成和血管通透性的增加是子宮內膜蛻膜化、胚泡成功著床和胎盤形成的關鍵[9]。在子宮內膜分泌中期的子宮內膜微血管密度值與VEGF表達峰值的時間同步，表明子宮內膜的血管新生與VEGF的作用密切相關[10]。有研究表明受孕第5天胚胎著床部位有豐富的新生血管，VEGF含量也明顯升高[11]，提示 VEGF通過促進子宮內膜產生新生血管可以提高子宮內膜容受性，從而提高胚胎的植入率[12]。缺氧環境可以誘導血管新生，因此胚胎的植入在一個相對缺氧的環境中完成[13]。 子宮內膜新生血管與缺氧誘導因子(HIF-lα)密切相關，懷孕婦女的子宮內膜血管隨妊娠周數越來越豐富，子宮內膜腺上皮的中HIF-lα的表達水平也與受孕天數成正相關[14]。

血管新生與PI3K/AKT信號通路有密切關系，研究表明HIF-lα的蛋白合成與PI3K-AKT信號通路[15]及HIF-lα影響的VEGFmRNA轉錄水平相關[16]。PI3K-AKT-HIF-lα等信號通路的作用靶點對整個血管新生的過程有決定性作用。

Ang是促進血管生成的細胞因子。Lee等[17]研究表明 Ang-Ⅰ和Ang-Ⅱ的表達水平在胚胎種植窗口期達到峰值，提高毛細血管的新生作用和血流分布情況。此時的毛細血管含量最豐富，有利于胚胎植入，從而促進子宮內膜容受性 ，并且子宮內膜腺上皮Ang-Ⅰ和Ang-Ⅱ的表達量與妊娠的天數成正相關[8]。

4　溫腎養血法提高子宮內膜容受性

已故名老中醫趙松泉先生根據多年臨床經驗，應用溫腎養血法治療不孕不育取得較好的療效。在溫腎藥中配伍大劑量活血藥物，其中仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角霜溫補腎陽；女貞子、覆盆子、枸杞子、菟絲子滋補肝腎之陰，同時有陰中求陽之意；柴胡、木香、香附疏肝解郁理氣；赤芍、生蒲黃、雞血藤、益母草補血活血，疏通經絡，化瘀生新；劉寄奴、蘇木祛瘀通絡；牛膝引藥下行，走而能補，使氣血得以暢行；現代藥理學證明，活血化瘀藥物具有擴張血管，改善微循環，增加血流量，減少膠原纖維合成等作用[10]。臨床研究表明溫腎養血方可以提高妊娠率，前期研究結果提示其能促進子宮內膜VEGF和KDR的表達，并且其效果與劑量成正相關，提示溫腎養血方提高妊娠率的作用機制可能與通過調節子宮內膜血流改善子宮內膜容受性有關。

5　總　　結

中醫胞絡理論是祖國醫學的瑰寶，子宮內膜容受性與子宮內膜血流、血管新生密切相關，通過對胞絡理論及子宮內膜容受性的研究，有助于闡明血管新生與子宮內膜容受性的機制，從而開拓相關疾病的治療思路和治療方法。如何合理利用中醫學說來提高子宮內膜容受性和卵巢功能治療不孕不育是值得研究的課題。在中醫“胞絡者系于腎”理論的指導下，有效地選擇治法用藥改善血管生長和活化方式， 溫腎養血充絡增加子宮內膜血流以提高子宮內膜容受性有望成為新的策略。但是，子宮內膜容受性和毛細血管的新生和活化的作用過程均非常復雜，都是在多個影響因素的共同作用下完成的，因此如何更有效發揮及闡明中醫中藥的作用機制及作用靶點應該是我們下一步研究的重點及難點。