薛漢榮運用小柴胡湯加味治療樞機不利型咳嗽經驗

★ 郭春垣 王維 薛漢榮（.江西中醫藥大學05級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫藥大學06級碩士研究生 南昌 330004；3.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

薛漢榮，江西省名中醫，二級教授，長期從事中醫肺病學臨床與實驗研究，推崇經典，善用經方治療肺系疾病。薛教授治療咳嗽常靈活運用“五臟六腑皆令人咳”，認為少陽為樞機，當邪犯少陽，樞機不利，影響肝升肺降，肝氣不得升，肺氣不降反逆，亦可致咳嗽。

1 樞機不利型咳嗽與三焦咳的聯系

臨床上樞機不利型咳嗽常出現胸悶、腹脹、欲嘔等癥狀。《黃帝內經·咳論篇》中記載了“三焦咳”：“三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”其中“咳而腹滿，不欲食飲”反映了中上二焦之氣機不暢。三焦，首見于《難經》六十六難：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”三十八難又言：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣。”因為三焦能通行元氣和主持諸氣，為氣血水液運輸的通道。若三焦運行受阻，易致氣機不暢；若肝肺不調，氣機升降失調，三焦功能必定受其影響。三焦分為上中下，從部位來講，上焦關乎心肺，《黃帝內經·舉痛論篇》說“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通”，《黃帝內經·營衛生會篇》提到：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中”；中焦與脾胃相關，《黃帝內經·營衛生會篇》云：“中焦亦并胃口，出上焦之后”；下焦與腎、膀胱相關，《黃帝內經·營衛生會篇》認為：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”。從功能來講，“上焦如霧，中焦如瀆，下焦如漚”，是為三焦的生理特點，氣機調暢，三焦才能推動飲食物消化、吸收與排泄，氣機不暢，三焦皆可受邪，發生病變。

2 小柴胡湯為治療樞機不利證型的代表方

三焦經名為手少陽三焦經，若邪犯少陽三焦，臨床常用轉樞少陽之法，其代表方為小柴胡湯。小柴胡湯最早見于《傷寒雜病論》，在六經病變及金匱雜病中皆有論述，為治療少陽病的祖方，柯韻伯認為“小柴胡湯為少陽樞機之劑，和解表里之總方”，故薛教授常用小柴胡湯加味治療。小柴胡湯治療咳嗽見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之。”出現“或咳者”的情況是因為風中少陽，三焦氣機不暢，若影響肺氣肅降可出現咳，運用小柴胡湯轉樞少陽，使邪氣從腠理而出，三焦氣暢，咳嗽隨之而解，是為此方治療咳嗽的理論依據。

3 小柴胡湯通過調肝助運轉樞機

臨床上常見病人心情郁悶或情志不暢，薛教授常通過調理肝氣以使氣機順暢。因肝主疏泄，可調暢氣機，從而使三焦通暢。肝與肺有“龍虎回環”之生理特點。從氣機角度來講，主要是肝肺兩臟易受樞機影響。“肝生于左，肺藏于右”（《素問·刺禁論》），“左右者，陰陽之道路也”，肝升肺降是保證人體氣機升降的重要環節，為氣機樞轉的外輪，如同兩翼。肝從左升，肺從右降，如此周轉運行，方可使氣機調暢，氣血流行，臟腑和合，陰平陽秘。在此過程中，肝從左升是其始發動力，肝升才能肺降。“肝升肺降”的理論千百年來一直有效地指導著中醫學的臨床實踐，被奉為治療氣機失常疾病之圭臬［1］。現代人工作生活壓力較大，身體狀況多受情志因素影響，肝失疏泄，肺臟衛外難固，一方面表現為抗邪能力差，另一方面受邪難以祛除。小柴胡湯通過調暢氣機、運轉樞機，起到調肝理肺的作用，肝升肺降，可使三焦通暢無阻，加強機體抗邪能力，邪氣在體內也更易祛除。小柴胡湯中的柴胡、黃芩既清解少陽經腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機，為和解少陽、溝通表里之主藥；半夏、生姜和胃降逆止嘔，并通過其辛散作用，兼助柴胡透達經脈中不利之氣；人參、甘草、大棗益氣調中，既能鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力，又能預補胃以杜少陽之邪內傳之路。諸藥共伍，少陽經腑同治，又旁顧胃，使氣郁得達，郁開氣活，則樞機自利。故小柴胡湯可通過調肝理氣，從而起到運轉樞機的作用。

4 小柴胡湯治療樞機不利型咳嗽的臨床運用

臨床上見咳嗽伴有胸悶，或腹脹，或欲嘔，或咽喉堵悶感，常不欲飲食，脈弦，可考慮使用小柴胡湯。薛教授認為弦脈在辨證中尤為重要，弦脈主氣機不暢，《診宗三昧》載“傷寒以尺寸俱弦，為少陽受病。少陽為樞，為陰陽之交界”，其病機為外感或內傷因素使三焦氣郁，肺氣不降而致咳。小柴胡湯加味方廣泛應用于咳嗽的治療，在外感咳嗽中，可使樞機和暢，邪能速從外解；在內傷咳嗽中，可使氣機條暢，邪能在內平息，氣血調和，邪氣不生［2］。樞機不利型咳嗽臨床上常兼夾他證，隨證加減也頗為重要：若外感風寒，表證較著者，可合用三坳湯；若兼有風熱，可加用桑菊飲；若兼有風燥犯肺，視溫燥、涼燥，加桑杏湯或杏蘇散；若兼有痰濕，可加用三子養親湯合平胃散；若兼有痰熱，合用黃連溫膽湯；兼見痰氣交阻，合用半夏厚樸湯。

5 臨床驗案舉例

周某，女，48歲。2017年4月20日初診，谷雨。主訴：咳嗽反復發作1月余。病史：1月前受涼后出現咳嗽，自服止咳糖漿、姜糖水等，未在醫院系統診治，1月來癥狀未見好轉。現癥：咳嗽，咯少量白黏痰，咽喉梗阻感，無氣喘，稍感胸悶，無鼻塞流涕，無惡寒發熱，口干喜飲溫水，無口苦口黏，形體偏瘦，納食少，多食易腹脹，夜寐差，二便平。舌質淡，苔白膩微黃，脈弦滑。詳細問診后發現，該患者平素工作壓力較大，思慮較重。選方：小柴胡湯加味。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，生姜3片，大棗6枚，甘草6g，厚樸6g，蘇葉10g，蘇子10g，浮萍10g，杏仁10g。5劑。日1劑，水煎，共取汁300mL，分上下午2次溫服。

二診：患者已無明顯咳嗽咳痰，咽喉梗阻感好轉，稍感神疲乏力，腹脹明顯減輕，仍有納少、夜寐差，舌質淡，苔白膩，脈滑。辨證為脾虛，以參苓白術散合逍遙散加減善后。

按：該患者發病有受涼史，口服藥物后咳嗽咳痰未見緩解，1月后來就診，為太陽先受邪，日久未愈，易發生傳變。就診時仍有咳嗽，咯白黏痰，咽部梗阻感，考慮痰氣交阻，氣逆而咳；加之平素壓力較大，思想負擔重，情志不暢，納差，多食易腹脹，考慮三焦氣機不暢，影響水谷運化；舌質淡、苔白膩微黃，考慮痰濕日久化熱；弦滑脈，一方面考慮痰氣交阻，一方面該病可能已傳至少陽三焦，樞機不利，咳嗽日久難愈。擬方小柴胡湯加味。小柴胡湯可舒理氣機，和解少陽，使少陽之邪透表，同時助三焦通行諸氣；厚樸、蘇葉、半夏、姜棗，法效半夏厚樸湯，用于治療痰氣交阻；患者體型偏瘦，用麻黃恐發汗太過，改用浮萍宣肺，給邪氣以出路；蘇子、蘇葉，浮萍、杏仁，一宣一降，恢復肺臟宣發肅降的功能，同時又助小柴胡湯運轉樞機。患者服此方5劑后咳嗽明顯緩解，且腹脹、心情不暢、咽部梗阻等癥狀明顯減輕，例證小柴胡湯和解少陽、調暢三焦之功。

［1］崔紅生,畢偉博.論少陽主樞及其臨床意義[J].中華中醫藥雜志,2016, 31(9):3 433-3 438.

［2］鄭佳昆,馮淬靈,武維屏.武維屏伍用小柴胡湯治療咳嗽經驗[J].世界中西醫結合雜志, 2016, 11(2):157-160.