舌脈診客觀化研究的思考*

★ 沈鵬英 程紹民* 馮金晨 熊微（江西中醫藥大學基礎醫學院 南昌 330004）

與時俱進是中醫得以生存發展的必經之路。隨著當代社會科技的日新月異，中醫一直也在不斷地發展與創新，尋求新的突破。其中，中醫四診客觀化研究是重要課題之一［1］。中醫四診客觀化研究是指將“望、聞、問、切”進行定性定量描述，建立一個中醫四診辨證的原則，避免在臨床診療過程中醫師的主觀臆斷，增加中醫辨證的可重復性及可檢測性。將現代計算機技術、統計學以及其他學科先進技術應用于四診客觀化的研究當中，力圖研究出模擬人腦進行四診信息化采集的儀器與設備。在中醫基礎理論的指導下，多學科相互交融，四診客觀化研究也產生出許多研究成果，目前這些成果多用于實踐教學，臨床應用較少或還處于臨床試驗階段。通過查閱相關文獻報道，本文將舌脈診相關的客觀化研究綜述如下。

1 舌診

舌診主要是觀察患者的舌質、舌苔、舌形及舌下脈絡等。傳統的舌診主要是靠醫生的眼睛觀察，運用自身知識、經驗辨別，在這其中也會受到光線、被觀察者、環境、氣候、季節、地理等因素的干擾。近年來大量學者致力于舌診客觀化，將現代化數字舌圖采集系統與舌象特征處理系統相結合，基于可靠的科學數據進行客觀分析。盡量避免由于醫生主觀及其他外在客觀等因素的干擾，使其數字化、客觀化、可重復，從而提高辨證的準確性。文獻研究發現，目前科研人員多聚焦于以下幾方面進行研究。

1.1 光源 對比自然光與人造光線，石強［2］結合太陽光變化形成的色溫研制出標準光源的D50作為照明光源，其色溫為5000K，是一種色平衡的白色光，不強調哪一種顏色比另一種好；經過研究的不斷深入，國際照明委員會（CIE）推薦D65作為模擬自然日光，色溫為6500K的最為理想的標準光源，宋賢杰［3］根據CIE推薦的光源研發出PHILIPS YPZ220/18-3U.RR.D型光源，并通過實驗確認此光源與自然光源相對接近。

1.2 色彩校正 研究者開始用RGB顏色空間進行分析，后來發現RGB顏色空間用于不同的儀器有不同結果，存在差異性。有鑒于此，李博聰［4］提出CIELAB均勻顏色空間對舌色進行描述、分析與分類，樊艷等［5］應用數碼相機和顯示器的ICC特性文件用于還原數字舌圖的色彩，許家佗［6］提出了“拓撲剖分-還原”（TRM）模型。

1.3 舌象特征識別與提取 沈蘭蓀［7］較早提出對于舌體區域分割首先用Catmull-Rom樣條函數的Snakes模型，然后用Greedy算法進行局部優化，裂紋分析用多尺度邊緣檢測分析方法，舌象、舌質與舌苔特征分析用支撐向量機（SVM）模式識別方法；王郁中［8］認為上述Snakes模型具有收斂域較小、在目標存有凹角的地方不能收斂且人與人之間存在差異性等缺點，提出基于舌體邊緣檢測和梯度矢量流動態輪廓線相結合進行全自動舌體分割的方法；而對于舌象、舌質與舌苔特征分析，王郁中認為舌質舌苔的描述不能過于依賴微觀信息而忽略了宏觀信息，應從宏觀到微觀再到宏觀進行描述，首先進行同類舌質、舌苔區域劃分，而后對不同舌質和舌苔區進行像素級地品質匯總分析，從而得到不同舌苔、舌質區的區域特征描述，最后進行整體綜合地分析描述；孔猛［9］用可見反射光譜法采集舌象實現了舌質、舌色定量化，與臨床淡白色、淡紅色、紅色、絳色的舌質相對應；張兵等［10］用DS01-B舌面診測信息采集儀，并結合計算機軟件勾勒出的舌體，自動分為舌根、舌中、左右舌邊及舌尖，提取舌體圖像的輪廓、紋理、顏色等特征，將其與特征數據庫中的閾值進行比對，得出分析結果。

1.4 存在問題 毋庸置疑，邏輯順序上，首先應該確立適合的光源，其次才是色彩校正、在此基礎上才能進行及圖像的識別與提取，而目前在光源、色彩校正、圖像識別與提取等研究方面，沒有統一的標準，各自研究，研制了種類繁多的客觀化儀器。可以試想，同樣的疾病或證型用不同的儀器設備檢驗出來的結果是否一致？結果是否可重復？中醫臨床注重病證結合，舌診涉及各臟腑病證，且因人、因時、因地有所不同，舌象變化可謂千差萬別，目前客觀化研究缺乏大樣本數據，未能形成有效的、規律性的、相對公認的方法，各儀器得出的結論是否科學有效存在則一定的爭議。

2 脈診

脈診在中醫臨床辨證指導上有著不可忽視的地位，但是脈診一直是“在心易了，指下難明”。脈診中的奧妙主要體現在脈位、脈形、脈數、脈勢等多因素的復雜變化，臨床上完全憑借臨床中醫師長期的實踐積累和心得，主觀性大。因此，中醫客觀化研究中，脈診研究最早。

2.1 脈圖 脈診客觀化萌芽始于南宋時期，在宋代施發所著《察病指南》一書中，就用曲線示意圖的形式對33種脈象進行描述；明代《圖注難經脈訣》《人元脈影歸指圖說》也都采用曲線示意圖對脈診進行描述，為儀器描記圖和脈診儀的研制開發奠定了基礎［11］；上個世紀80年代魏韌［12］提出基于模擬中醫切診手法，用現代化的儀器記錄診脈時基本的指下感覺，分段成三張圖，其最大的缺陷就是僅能反映出數、遲、緩、弦、滑、澀、緊、促、結、代等十種脈象，還有17種脈象難以反映。而后魏韌等進一步深入研究，研制出舉、尋、按診脈趨勢圖、血管粗細示意圖、傳統波形圖三種脈圖。還有柳兆榮［13］以脈搏波作為切入點，闡述脈象與脈搏波的關系，進而引出壓力波，反映心血管參數情況，達到利用脈圖對心血管參數進行無創性檢測。

2.2 脈診傳感器 從上世紀50年代開始，脈診客觀化開始興起，早期將杠桿式脈象傳感器用于對橈動脈搏波進行描跡；隨著科技進步，傳感器發展迅速，越來越趨向于微型化、數字化、智能化、系統化。現代傳感器就觸覺分類，主要分為壓力傳感器、光電傳感器等。壓力傳感器目前在中醫中應用最多，研究最廣，采集信號與中醫脈診理論的脈位、至數、脈力有一定的吻合，根據其測量原理又分為：壓電式傳感器、壓阻式傳感器和壓磁式傳感器，各有優缺點。如壓電式傳感器的優勢是靈敏度高、頻響寬、抗擾性好、時間和溫度穩定性好、與人體軟組織的聲阻抗匹配良好，但有存在容易跑失電荷、成本高等缺點；壓阻式傳感器分為固態壓阻式、液態壓阻式、氣導壓阻式，工作機理是電阻率隨著應力的變化而變化，不同的應力影響因素不同，對被測信號的真實程度會帶來影響；壓磁式傳感器因磁性材料的選擇、材料的熱處理、輸出特性等理論和技術上尚未成熟，限制了廣泛應用［14］。由于傳感器種類繁多，材料復雜，成本較高，導致其在臨床的應用并不廣泛。

2.3 脈診儀器 進入80年代，何素榮［15］研制出MT-2型脈象圖循環動力檢測儀。該儀器雖然具有操作簡單、檢測迅速、準確率高、一體化設計等優點，但仍然存在脈象參數單一等不足。李景唐［16］在前人經驗基礎上，研制了MX-3型脈象儀，實現了取脈壓力值連續可調、定量標記，擴大了與取脈壓力相關的脈象信息檢出量；反映出心電圖R波與脈搏波的時間差，從而揭示動脈脈動波速和動脈血管彈性等生理病理特征，對比前人研制出的儀器，本儀器具有重復性穩定性和取法壓力值的讀取標記性能等優點。湯偉昌［17］采用復式懸臂梁的結構先后研制出單探頭ZMH-I、ZM-III型脈象儀。此類儀器能簡單模擬中醫師手指切脈的方法，并保證了浮、中、沉取壓力的連續可調，檢測人體寸、關、尺部脈象信息，描繪出平、滑、弦、濡等十幾種常見中醫脈象圖譜，有了一定的進步。但是，由于儀器采用了單探頭、單部的采集方式，這與中醫臨床實際操作的“三部九侯”切脈方法仍然存在著較大差異。目前，研究者試圖在前人基礎上研制出復合探頭脈象檢測系統，即通過脈搏壓力傳感器和駐極體傳聲器的結合來測量人體脈象信號，力圖研制出與“三部九候”切脈方法相似的自動化診脈儀器。

2.4 存在問題 在實際臨床診療過程中，無論從切脈姿勢、手法上，原本就無統一標準（雖然教科書和執醫考試標準上有規定，但未能得到臨床中醫師的普遍認同），因而導致同一患者同時請兩位脈診較嫻熟的中醫切脈時所得結論未必完全一致。脈診客觀化就是為了克服醫師的主觀判斷偏移，目前缺乏統一標準，試驗出的結果無法形成一個公認的大數據庫，可重復性大大減低。再者，不同的醫療單位運用的儀器設備、采集信息的人員不同，操作時會導致偏差，其中最明顯的一點就是醫師進行脈診設備穿戴時所用的力度不同，得出的結果也可能會有所不同；此外，在實際運用于臨床時，收費標準如何制定，研究客觀化的初始目標就是針對基層醫師知識、經驗的的不足幫助或替代診斷，我們要考慮的是基層人員、普通大眾是否消費的起。最為重要的是，一種脈象的背后反映出來的病理、生理特征極其復雜，中醫診療疾病時講究天人合一，病證結合，不論是哪一種脈象、哪一種脈診儀器，在運用于臨床時要考慮疾病的特異性，其背后的知識框架、復雜程度，單憑脈象圖未必能全面準確反映。

3 展望

長期以來，中醫各種操作的規范化存在爭議，有人認為中醫是思辨、靈活的，“不規范”是中醫的特色和優點。但是缺乏規范，就難以繼承和發展，如若中醫各家仍然處于偏執一詞、自說自話、自我陶醉的狀態，無法讓他人理解，其影響力必將萎縮甚至被淘汰。綜上所述，中醫四診客觀化研究是中醫客觀化研究的前提，亟待發展。中醫客觀化研究必須在中醫理論指導的原則下開展，否則就失去了中醫的本色。因此，無論舌診、脈診，客觀化研究不能為研究而研究，必須牢牢抓住整體觀念和辨證論治兩條主線，立足于臨床，為臨床所檢驗，最終應用于臨床。研發出來的儀器只是中醫診斷的工具、手段，不該、也不能完全摒棄中醫師的診斷參考，人機結合，更有效、更全面、更準確地輔助診斷，從而提高臨床治療效果，推動中醫的發展和進步。目前各類研究與現代多學科先進技術結合尚不夠深入，尤其是隨著人工智能（Artificial Intelligence，AI）科學的發展，我們相信，中醫客觀化研究必將取得更有意義的成就。

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