慢性重度心力衰竭伴窄QRS波患者去腎交感神經術1年療效

楊 偉， 劉宗軍， 郜俊清， 金惠根， 徐佑龍， 徐三彬， 劉偉偉

慢性重度心力衰竭（心衰）患者單純藥物治療5年生存率為40%～50%［1］，為此常需非藥物干預，如埋藏式心臟復律除顫器（ICD）和心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）等。 以往隨機對照試驗研究結果表明CRT僅對QRS波增寬的重度心衰患者心功能具有益作用［2］。臨床上約80%慢性心衰患者伴窄QRS波（＜0.12 s），ICD僅對此類人群惡性心律失常有被動電擊治療作用，降低猝死率［3］，但對心功能無改善。對此類患者除了常規抗心衰藥物治療，目前尚無有效改善心功能的方法。近年研究顯示，去腎交感神經術（renal denervation，RDN）可減輕腎臟交感神經傳入及傳出神經的過度激活，使心衰患者6 min步行試驗（6MWT）步行距離增加［4］，但對左心室結構和功能的作用尚有爭論。本研究在植入ICD基礎上對部分重度心衰患者進行RDN治療，觀察該療法對慢性重度心衰伴窄QRS波患者遠期左心功能和ICD放電（重度心衰所致惡性心律失常）的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

20例重度慢性心衰患者，美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，心電圖QRS波＜0.12 s，超聲心動圖示左心室射血分數（LVEF）＜40%；接受充分抗心衰藥物治療1個月以上；植入ICD。排除標準：腎動脈狹窄；腎小球濾過率＜30 mL·min-1·1.73 m-2；1 型糖尿病；嚴重瓣膜疾病；懷孕或計劃懷孕；心肌梗死及腦血管意外急性期；收縮壓＜100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

將入選患者按信封法隨機分為兩組：甲組（10例）植入ICD后行常規藥物治療＋RDN術（ICD植入1周后），乙組（10例）植入ICD后僅予常規藥物治療。甲組男9例，女1例，平均年齡（67.5±13.4）歲；乙組男 6例，女 4例，平均年齡（64.3±11.1）歲。 心衰病因：甲組陳舊性心肌梗死5例，高血壓3例，擴張型心肌病2例；乙組陳舊性心肌梗死4例，高血壓3例，擴張型心肌病3例。各例患者出院后每月于專科門診隨訪，記錄心衰藥物治療情況。每3個月作血生化常規和腦鈉肽（BNP）水平檢測、超聲心動圖檢查、6MWT檢查，24 h動態心電圖及血壓監測評估心律失常和血壓變化。本研究經上海中醫藥大學附屬普陀醫院倫理委員會批準，各例患者均簽署知情同意書，并經中國臨床試驗平臺注冊（ChiCTRONN-17012699）。

1.2 RDN術

術前患者嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術中靜脈注射普通肝素6 000～8 000 U。自股動脈7 F血管鞘內插入LIMA導管行左右腎動脈造影；參照REACH-Pilot研究中消融手術方法［4］，將6 F微孔灌注射頻消融導管置入左右腎動脈，以溫控模式（8～10 W，50℃）進行螺旋式消融，每個點有效消融時間為60 s，左右腎動脈各消融6～8個點（相鄰消融點間隔0.5 cm）。術后復查腎動脈造影。

1.3 ICD事件監測及終點指標觀察

ICD事件監測：甲組患者分別于ICD植入后（RDN術前）、RDN術后1年進行，乙組患者分別于ICD植入后及術后1年進行。ICD事件包括室性心動過速時ICD超速抑制治療——抗心動過速起搏（ATP）治療，心室顫動時ICD體內電除顫治療。監測中發現1次ICD事件，即代表1次ICD放電。觀察主要終點指標：死亡，ICD放電次數；次要終點指標：BNP水平、LVEF、6MWT步行距離。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。所有計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組術前、術后及組間比較均用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床和超聲心動圖資料比較

甲組、乙組平均隨訪期相似，分別為（1.86±0.96）年、（1.87±0.93）年。隨訪期生化檢測、血流動力學和心功能變化比較見表1。隨訪期甲組患者較乙組患者NYHA心功能分級顯著降低（P＜0.001）；甲組無低血壓/暈厥和死亡發生，乙組2例死于心衰反復發作，兩組死亡率差異無統計學意義（P＝0.15）；與乙組比較，甲組患者6MWT步行距離增大、血清BNP降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；盡管兩組平均心率無明顯差異，但甲組24 h平均收縮壓顯著高于乙組。

與術前測值相比，甲組隨訪期左心房內徑、左心室舒張末期內徑、室間隔厚度無明顯變化（P＞0.05），但左心室收縮末期內徑減小，LVEF升高（P＜0.05）；乙組上述超聲心動圖測值均無明顯變化（P＞0.05）。兩組患者均接受指南推薦的心衰藥物治療（包括螺內酯、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻滯劑），并達到耐受劑量。甲組2例和乙組8例在隨訪期加用髓襻利尿劑。

2.2 ICD放電情況

隨訪末期記錄到甲組2例、乙組5例ICD放電（P＝0.19），甲組總ICD放電次數顯著低于乙組（2次比40次，P＜0.01）。甲組RDN術后總放電次數較術前顯著減少（2次比31次，P＜0.01），其中RDN術前放電27次（24次ATP，3次電除顫）1例，2次（ATP）1例，術后均無放電；1例RDN術前放電2次（電除顫），隨訪期放電 1 次（ATP）；1 例 RDN 術前無放電，隨訪期放電1次（ATP）。乙組隨訪期記錄到5例ICD放電（共40次），其中3例多次發生電風暴，1例1次ATP，1例1次電除顫。

3 討論

交感神經和腎素-血管緊張素系統（RAS）過度激活是慢性心衰主要發病機制之一［5］。近年經快速起搏建立豬心衰模型研究發現，RDN術通過抑制RAS、抗左心室重構改善心功能［6］。去甲腎上腺素誘導鼠心肌病模型研究也顯示，RDN術通過抑制交感神經過度激活改變β腎上腺素受體表達，從而抑制心肌纖維化、改善心功能［7-9］。Chen 等［10］最近報道采用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管對心衰患者行RDN術，初步隨機對照研究結果令人鼓舞：術后6個月RDN術結合優化心衰藥物組與單純優化心衰藥物組相比，患者NYHA心功能分級降低、左心室收縮末期直徑縮小、LVEF明顯增高，氨基末端BNP前體（NT-proBNP）降低，同時不引起腎小球濾過率下降和腎動脈狹窄。本研究中采用6 F微孔灌注消融導管，與血管接觸面更大，熱量更易穿透血管壁達外膜神經叢，增加消融效率，減少腎動脈損傷。

本組重度慢性心衰伴窄QRS波患者RDN術后1年左心室收縮功能改善（BNP下降，左心室收縮末期內徑減小，LVEF增高）、運動耐量提高，表明以往觀察到的RDN術治療急性期療效［11］可得到長期維持；RDN術后隨訪期24 h平均收縮壓輕度降低，且未發生低血壓事件和腎功能明顯惡化，提示該療法對重度心衰患者是安全的；雖然隨訪結果未見兩組死亡率差異有統計學意義，但乙組2例因反復心衰發作死亡，與甲組相比有死亡率增加趨勢，隱示RDN術通過去交感神經作用對重度心衰死亡率下降趨勢有影響。

顯然，各種心臟病因引起的重度LVEF水平低下，使心電不穩定，導致惡性心律失常風險較正常心臟明顯增加。目前認為，惡性室性心律失常或電風暴發生機制與交感神經過度激活有關［12-13］。因此，RDN術可阻斷交感神經活性及神經激素過度激活，有望對慢性重度心衰伴惡性心律失常患者起到獨特治療作用。國內周耕等［5］學者已在近年加以闡述。Jackson等［14］在豬心肌梗死模型研究中發現，RDN術能減少梗死后室性心律失常。Ukena等［15］、Hoffmann等［16］先后報道RDN術治療控制慢性心衰和急性心肌梗死引起的室性快速心律失常電風暴。之后，Ukena等［17］在國際多中心注冊研究中進一步證實RDN術對減少快速室性心律失常（室性心動過速或心室顫動）發作的有效性。本研究對象均植入ICD，旨在預防心源性猝死。有趣的是，甲組RDN術治療后總ICD放電次數較乙組顯著減少。這些均提示，植入ICD（檢測和治療惡性心律失常）和實施RDN術（改善心功能）有望成為慢性重度心衰伴窄QRS波患者非藥物治療手段的較好組合。

本研究樣本量較小，研究結果可能出現偏倚；觀察時間較短，尚需更長時間、更大樣本觀察，進一步證實本研究發現。

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