股腘動脈狹窄/閉塞性病變腔內介入治療

賈中芝

隨著腔內介入技術和器材的發展和進步，腔內介入技術已廣泛應用于治療股腘動脈（FPA）狹窄/閉塞性病變，并取得了一定療效［1］。普通球囊擴張聯合普通支架植入是最流行的FPA狹窄/閉塞性病變腔內治療技術，然而術后靶病變部位再狹窄/閉塞發生率高［2］。為了進一步提高腔內治療術后FPA通暢率，覆膜支架、低溫球囊應運而生，但遠期通暢率仍不理想［3-4］。目前，腔內治療術后靶病變部位再狹窄/閉塞仍是難以克服的難點，也是困擾臨床醫師的焦點。近年來，藥物洗脫球囊（DEB）、藥物洗脫支架（DES）逐漸應用于臨床，多項隨機對照試驗（RCT）研究證實DEB、DES能顯著提高靶病變遠期通暢率［5-6］。本文就普通球囊、普通支架、覆膜支架、低溫球囊、DEB、DES治療FPA狹窄/閉塞性病變的遠期通暢率作一分析總結。

1 普通球囊和普通支架

由于普通球囊擴張治療FPA狹窄/閉塞性病變后再狹窄/閉塞率相當高，普通球囊擴張后多予支架植入。較早期的普通支架有球擴式支架和自膨式支架，第一代經典球擴式支架有Palmaz支架和Strecker支架，經典自膨式支架有Wallstent支架、Smart支架、Gianturco-Z支架。研究報道，Palmaz支架、Wallstent支架植入術后1年通暢率分別為22%、30%［7］。因此，第一代支架很快就被新一代支架所取代。

為了進一步提高術后靶血管通暢率，以鎳鈦合成材料制成的第二代新型自膨式支架，如Symphony支架、Luminexx 支架、Zilver支架、Precise 支架、Protege支架、Maris支架、Sinus支架等應運而生。Iida等［8］研究報道鎳鈦自膨式支架治療FPA狹窄/閉塞性病變后 1、2、3、4 年通暢率，分別為 81%、74%、68%、65%。以上鎳鈦自膨式支架雖有諸多優點，但研究報道顯示術后1年通暢率為45.9%～92.0%，遠期通暢率與病變長度直接相關，病變越長支架遠期通暢率越低［9-10］。

2 覆膜支架

隨著近年材料學和技術進步，覆膜支架逐漸應用于治療FPA狹窄/閉塞性病變。覆膜支架是在普通支架平臺上覆蓋高分子特殊膜性材料，是金屬裸支架支撐理化特性與覆膜材料特有性能的有效組合。Viabahn支架（美國Gore公司）是一款最為常用的治療FPA狹窄/閉塞性病變的覆膜支架，自膨脹聚四氟乙烯（ePTFE）內襯于自膨式鎳鈦合金支架內表面，能夠有效抑制血管內膜過度增生，降低再狹窄/閉塞發生率。 Mohr等［11］報道 Viabahn 支架治療泛大西洋學會聯盟（TASC）-Ⅱ C/D期FPA病變，1年通暢率為74.8%（95%CI：61.2%～88.4%）。Kruse等［12］報道 Viabahn支架治療 TASC-Ⅱ C/D 期 FPA病變，1、3、5年通暢率分別為 72.2%、51.8%、47.6%。Golchehr等［13］報道 Viabahn 支架治療 TASC-Ⅱ C/D期FPA病變，3年通暢率為59%。總體上，Viabahn支架治療FPA狹窄/閉塞性病變的1年通暢率為48%～80%［4，14］。 可見，Viabahn 支架遠期通暢率不理想，仍需尋找能更有效降低再狹窄/閉塞發生率的方法。

3 低溫球囊

低溫球囊血管成形術是低溫療法和球囊血管成形術兩者的結合，包括機械性球囊擴張和低溫療法生物效應。低溫療法主要作用是誘導增生細胞發生凋亡，尤其是平滑肌細胞凋亡，抑制細胞增生，還可降低對血管壁損傷，從而提高術后遠期通暢率。目前僅有一款PolarCath低溫球囊（美國Boston科技公司）臨床應用。研究報道顯示，單純PolarCath低溫球囊治療FPA狹窄/閉塞性病變后1年通暢率為53%～69%［3，15-16］。 低溫球囊仍不能有效地改善術后遠期通暢率。

4 DEB

由于以上普通球囊、低溫球囊、第一代支架、第二代支架和覆膜支架治療FPA狹窄/閉塞性病變遠期通暢率仍不理想，隨著技術和理念進步，DEB、DES逐漸問世并應用于治療FPA狹窄/閉塞性病變。DEB是傳統球囊成形術和先進藥物洗脫技術相結合產物。DEB由球囊、一層或多層藥物層（如紫杉醇、西羅莫司等），或藥物與添加劑層（抗組織增生藥物）組成，球囊在靶病變處膨脹開時，藥物層或藥物與添加劑層一起從球囊表面脫落并黏附在血管壁上，使該處局部藥物濃集而不引起全身不良反應。DEB機制為球囊表面脫落藥物黏附在血管壁并與血管壁中細胞微管蛋白結合，導致微管功能障礙，抑制細胞有絲分裂，從而產生抗組織增生、減輕炎癥、預防術后血管再狹窄作用［17］。DEB優點：①特定血管壁區域藥物分布均勻；②局部藥物高濃度及1周內短時作用，不影響長期愈合進程；③無多聚物載體，減少慢性炎性反應和遠期血栓形成；④無金屬骨架，保存了血管原有解剖形態，在處理小血管和分叉病變過程中避免對血流模式產生影響；⑤縮短了抗血小板治療療程。DEB缺點是缺乏金屬骨架，因而不能預防急性彈性回縮發生，亦不可用于處理急性夾層形成。

Tepe等［5］首次證實 DEB 治療 FPA 狹窄/閉塞性病變的優勢。Werk等［18］研究證實，DEB治療FPA狹窄/閉塞性病變與普通球囊相比，術后6個月管腔丟失分別為-0.01 mm（95%CI＝-0.29～0.26）、0.65 mm（95%CI＝0.37～0.93）（P＝0.001），再狹窄率分別為8.6%（3 例）、32.4%（11 例）（P＝0.01）； 術后 1 年靶病變再處理率分別為7.1%（3例）、27.9%（12例）（P＝0.02）。近期兩項RCT研究證實，DEB較普通球囊可顯著提高術后1、2年靶血管通暢率（97.5%對79.3%，78.9% 對 50.1%）［19-20］。Liistro 等［21］研究表明，DEB結合普通支架與普通球囊結合普通支架相比，可顯著降低術后1年病變再狹窄率（17.0%對47.3%）。Marmagkiolis等［22］2014 年總結 DEB 和自膨式支架治療FPA狹窄/閉塞性病變研究文獻，發現DEB治療患者靶病變1年通暢率高于自膨式支架治療患者（78.2%對77.2%）。以上多項RCT研究均表明，DEB治療FPA狹窄/閉塞性病變優于普通球囊，甚至可替代自膨式支架治療［22-23］。

DEB治療FPA狹窄/閉塞病變和支架內再狹窄已取得越來越多循證醫學證據，但尚存在一些懸而未決問題：①抗增生藥物涂層球囊方法安全性需評估，不同涂層方法需比較，除紫杉醇外的藥物是否有效需驗證，藥物洗脫特性需研究；②DEB相比普通球囊外廓較大，有時難以達到與血管壁完美貼合；③涂布于球囊的藥物濃度較高，一旦進入血循環是否會引起遠期全身反應，仍需進一步研究。

5 DES

DES也稱為藥物釋放支架，包括金屬支架平臺、聚合物載體和抗增殖藥物等3部分。支架植入血管內病變部位后，藥物自聚合物涂層通過洗脫方式有控制地釋放至血管壁組織而發揮生物學效應［24］?？乖鲋乘幬镏饕ɡ着撩顾睾妥仙即純纱箢?。雷帕霉素亦稱西羅莫司，為天然大環內酯類抗生素，擴散入細胞后與FK506蛋白結合，使血管平滑肌細胞內E2F因子釋放和轉錄停止、DNA和核糖體轉錄蛋白合成減少，從而抑制平滑肌細胞增殖；紫杉醇為抗癌藥物，促進微管二聚體結合，阻止微管有絲分裂。其它藥物還有依維莫司和佐他莫司。目前上市的有雷帕霉素DES和紫杉醇DES，均通過抑制平滑肌細胞過度增生預防支架內再狹窄。

Yokoi等［6］報道 Zilver紫杉醇 DES 治療 FPA 病變術后1年通暢率為86.4%。Dake等［25］研究證實Zilver紫杉醇DES與Zilver裸支架相比，植入術后5年通暢率顯著增高（72.4%對53.0%）。Bradaric等［26］證實DES、裸支架植入術后1年，發生＞50%狹窄率分別為 7.2%、18.6%（P＝0.031）。Lee 等［27］研究發現，DES較DEB可降低再狹窄率（7.6%對13.0%，P＜0.001）。以上多項RCT研究均證實，DES術后再狹窄發生率最低。

6 各種治療手段對比

一項納入6 024例患者的系統性文獻綜述提示，DES、DEB、自膨式鎳鈦合金支架、覆膜支架、低溫球囊治療FPA狹窄/閉塞性病變的1年通暢率分別為 84.0%、78.2%、77.2%、68.8%、60.7%，證實 DES植入術后1年通暢率最高，其次為DEB和自膨式鎳鈦合金支架［22］。另一項meta分析納入16項RCT研究2 532例FPA狹窄/閉塞性病變患者，證實DES治療后靶病變再狹窄發生率最低（45%，RR＝0.43，95%CI＝0.16～1.18），其次為 DEB（42%，RR＝0.43，95%CI＝0.26～0.67），自膨式鎳鈦合金支架和覆膜支架較高［28］。

7 結語

腔內治療FPA狹窄/閉塞性病變的近、中期通暢率以DES最佳，其次為DEB和自膨式鎳鈦合金支架，DES、DEB有替代普通球囊或普通支架趨勢，但患者能否遠期獲益，仍需進一步延長觀察時間。由于本文收集的研究文獻納入不同病例，FPA狹窄/閉塞性病變TASC分級可能存在差異，會對術后靶病變再狹窄/閉塞發生率產生影響；本文所列參考文獻中隨訪時間大多數為1～2年，少部分達5年，但遠期療效仍需進一步觀察驗證。

［1］ Vatakencherry G，Gandhi R，Molloy C.Endovascular access for challenging anatomies in peripheral vascular interventions ［J］.Tech Vasc Interv Radiol， 2016， 19： 113-122.

［2］ Ho KJ， Owens CD.Diagnosis， classification， and treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis［J］.J Vasc Surg， 2017，65：545-557.

［3］ Banerjee S， Brilakis ES， Das TS， et al.Treatment of complex superficial femoral artery lesions with PolarCath cryoplasty ［J］.Am J Cardiol， 2009， 104： 447-449.

［4］ Farraj N， Srivastava A， Pershad A.One-year outcomes for recanalization of long superficial femoral artery chronic total occlusions with the Viabahn stent graft［J］.J Invasive Cardiol，2009，21：278-281.

［5］ Tepe G，Zeller T，Albrecht T，et al.Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg［J］.N Engl J Med， 2008，358： 689-699.

［6］ Yokoi H，Ohki T，Kichikawa K，et al.Zilver PTX Post-Market Surveillance Study of Paclitaxel-Eluting Stents for treating femoropopliteal artery disease in Japan： 12-month results［J］.JACC Cardiovasc Interv， 2016， 9： 271-277.

［7］ Zeller T， Rastan A， Sixt S， et al.Long-term results after directional atherectomy of femoropopliteal lesions［J］.J Am Coll Cardiol， 2006， 48： 1573-1578.

［8］ Iida O，Nanto S，Uematsu M，et al.Influence of stent fracture on the long-term patency in the femoro-popliteal artery：experience of 4 years［J］.JACC Cardiovasc Interv， 2009， 2： 665-671.

［9］ Hu H，Zhang H，He Y，et al.Endovascular nitinol stenting for long occlusive disease of the superficial femoral artery in critical limb ischemia： a single-center， mid-term result［J］.Ann Vasc Surg，2011，25：210-216.

［10］ Chalmers N， Walker PT， Belli AM， et al.Randomized trial of the SMART stent versus balloon angioplasty in long superficial femoral artery lesions： the SUPER study［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2013， 36： 353-361.

［11］ Mohr PJ， Oyama JK， Luu JT， et al.Clinical outcomes of endovascular treatment of TASC-ⅡC and D femoropopliteal lesions with the Viabahn endoprosthesis［J］.Cardiovasc Revasc Med，2015，16：465-468.

［12］Kruse RR， Poelmann FB， Doomernik D， et al.Five-year outcome of self-expanding covered stents for superficial femoral artery occlusive disease and an analysis of factors predicting failure［J］.J Endovasc Ther， 2015， 22： 855-861.

［13］Golchehr B， Kruse R， van Walraven LA， et al.Three-year outcome of the heparin-bonded Viabahn for superficial femoral artery occlusive disease［J］.J Vasc Surg， 2015， 62： 984-989.

［14］ Lepantalo M， Laurila K， Roth WD， et al.PTFE bypass or thrupass for superficial femoral artery occlusion?A randomised controlled trial［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg， 2009， 37： 578-584.

［15］ Bakken AM， Saad WE， Davies MG.Cryoballoon angioplasty broadens the role of primary angioplasty and reduces adjuvant stenting in complex superficial femoral artery lesions［J］.J Am Coll Surg， 2008， 206： 524-532.

［16］ Samson RH， Showalter DP， Lepore MJ， et al.CryoPlasty therapy of the superficial femoral and popliteal arteries：a reappraisal after 44 months'experience［J］.J Vasc Surg， 2008，48：634-637.

［17］張文俐，杜 潤，朱整斌，等.藥物洗脫球囊抑制下肢動脈狹窄性病變的實驗研究［J］.介入放射學雜志，2014，23：423-426.

［18］Werk M， Albrecht T， Meyer DR， et al.Paclitaxel-coated balloons reduce restenosis after femoro-popliteal angioplasty：evidence from the randomized PACIFIER trial［J］.Circ Cardiovasc Interv， 2012， 5： 831-840.

［19］ Laird JR，Schneider PA，Tepe G，et al.Durability of treatment effect using a drug-coated balloon for femoropopliteal lesions：24-month results of IN.PACT SFA［J］.J Am Coll Cardiol， 2015，66：2329-2338.

［20］Tepe G， Laird J， Schneider P， et al.Drug-coated balloon versus standard percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of superficial femoral and popliteal peripheral artery disease：12-month results from the IN.PACT SFA randomized trial［J］.Circulation， 2015， 131： 495-502.

［21］ Liistro F， Grotti S， Porto I， et al.Drug-eluting balloon in peripheral intervention for the superficial femoral artery：the DEBATE-SFA randomized trial（drug eluting balloon in peripheral intervention for the superficial femoral artery）［J］.JACC Cardiovasc Interv， 2013， 6： 1295-1302.

［22］ Marmagkiolis K，Hakeem A，Choksi N， et al.12-month primary patency rates of contemporary endovascular device therapy for femoropopliteal occlusive disease in 6，024 patients： beyond balloon angioplasty［J］.Catheter Cardiovasc Interv， 2014， 84：555-564.

［23］ Fanelli F， Cannavale A， Boatta E， et al.Lower limb multilevel treatment with drug-eluting balloons：6-month results from the DEBELLUM randomized trial［J］.J Endovasc Ther， 2012， 19：571-580.

［24］歐陽墉，歐陽雪暉，張學軍，等.新一代藥物洗脫支架及其抗血栓形成的作用［J］.介入放射學雜志，2014，23：369-375.

［25］ Dake MD， Ansel GM， Jaff MR， et al.Durable clinical effectiveness with paclitaxel-eluting stents in the femoropopliteal artery： 5-year results of the Zilver PTX randomized trial［J］.Circulation，2016，133：1472-1483.

［26］ Bradaric C， Eser K， Preuss S， et al.Drug-eluting stents versus bare metal stents for the prevention of restenosis in patients with renovascular disease［J］.EuroIntervention， 2017， 13： e248-e255.

［27］ Lee JM， Rhee TM， Hahn JY， et al.Comparison of outcomes after treatment of in-stent restenosis using newer generation drug-eluting stents versus drug-eluting balloon：patient-level pooled analysis of Korean Multicenter in-Stent Restenosis Registry［J］.Int J Cardiol， 2017， 230： 181-190.

［28］ Katsanos K， Spiliopoulos S， Karunanithy N， et al.Bayesian network meta-analysis of nitinol stents， covered stents， drugeluting stents，and drug-coated balloons in the femoropopliteal artery［J］.J Vasc Surg， 2014， 59： 1123-1133.