互聯網+區域醫學影像診斷中心的實踐與展望*

母其文 嚴峻 何斌

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院，四川 南充637000)

區域醫學影像中心是指實現一定區域范圍內影像的交換和共享、集中存儲和管理，具有分層級的影像遠程診斷和會診，可為小型醫療機構提供影像傳輸與歸檔系統(Picture Archiving and Communication System，PACS)和放射科信息系統(Radiology Information System，RIS)云服務，衛生管理部門、疾控、臨床、患者能方便地交叉調閱影像資料的網絡信息系統，利用信息技術對醫療機構進行流程再造，從而提供更高效、更安全的醫療服務。隨著我國衛生信息化和遠程醫療的發展，按地理或行政區域劃分的區域醫學影像中心、國家和地區醫療中心跨地區輻射的醫學影像中心，以及第三方獨立的醫學影像中心等建設，都取得了較大的進展。但整體而言，我國區域醫學影像中心的建設還處于探索階段。先行的發達國家也尚未形成一個比較成熟的模式，來自2008年美國的一項研究報告顯示[1]，所調查的145個區域衛生信息組織(Regional Health Information Organization，RHIO)有1/4處于停滯階段，54%的組織還處于前期規劃階段，其中最大的問題是資金匱乏。只有20個建立了中等規模(報告中定義的等級)的數據交換系統，15個能夠真正在一定區域范圍內交換數據，在一定程度上實現了數據共享。區域醫學影像中心涉及利益復雜，如何創新、高效地整合醫學影像資源，提供低成本高質量的影像診斷服務是具有現實性和前瞻性的問題。

1 國外區域醫學影像中心現狀

1.1 區域衛生信息平臺的應用系統 多數國家的衛生信息化，中央和地方政府是開發主體，并在國家層面上進行協調。在政府主導和持續支持衛生信息化建設中，醫學影像的交換和共享是作為區域醫療信息平臺一個應用系統存在的。電子健康檔案(Electronic Health Records, EHRs)共享是醫療信息平臺的基礎和核心，醫學影像、影像診斷報告、關鍵影像標注等是患者電子健康檔案信息的重要組成部分，如加拿大醫學信息共享技術方案[2]在全國范圍內分地區建立區域醫學影像診斷共享池(Diagnostic Image Repository：DI-r)，共享池存儲了患者的醫學影像結果，同時對無PACS的醫療機構提供共享PACS應用服務。美國國家衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)授權建設的費城健康信息交換項目[3](Philadelphia Health Information Exchange,PHIE)，醫師可訪問就診患者在其他醫院的影像資料實現衛生信息、衛生資源和信息資源的充分共享。區域醫學影像中心基本滿足以下功能需求：①完整的臨床醫療信息，衛生保健信息持續增加；②正確、完整、及時的信息交付，即要求具有從任意聯網的 PACS 系統或其他臨床信息系統獲得患者完整數據的能力，并且反饋迅速；③隱私和安全；④衛生信息不僅僅只是為醫務工作者服務，更是為患者和居民健康以及衛生保健規劃、臨床和流行病學研究服務，允許患者和居民、科研人員、衛生官員等安全地訪問平臺的有效數據，以保證醫療專業人員、患者和護理人員等“在正確的時間和地點，擁有正確的信息”。各國的衛生信息化實踐并不是一帆風順，英國國家衛生服務信息建設項目(National Programme for Information Technology，NPFIT)未達到預期效果[4]，開始轉變思路，不再建設大規模的信息系統，轉以聯通地方信息系統為主。政府的持續支持，標準化和EHRs，是實現區域衛生信息共享的關鍵。美國醫療衛生信息和管理系統協會總裁Stephen Lieber先生認為，美國衛生信息化沒有從一開始就建立起一套完整的衛生信息化標準是最大的錯誤[5]。

1.2 第三方獨立醫學影像中心蓬勃發展 第三方獨立的醫學影像中心是指利用醫學成像技術對人體進行檢查，并結合病史、臨床癥狀、體征及其他輔助檢查綜合分析，出具影像診斷意見，能夠獨立承擔民事責任的醫療機構，以區別于醫療機構內設的影像部門。私人診所和小醫院等醫療機構的患者數量和收入都不足以支撐其購買大型影像設備以及聘請專業人員負責診斷服務，但是這些醫療機構的病患也會有影像診斷服務的需求；部分大醫院因管理上的需要，也有影像外包的需要。第三方獨立的醫學影像診斷中心應運而生。隨著互聯網技術和云計算的發展，遠程影像診斷技術已十分成熟，影像專家不在現場也能夠給予準確的影像診斷結果。通過全網絡的實時資源調配及數據分析，理想狀況能實現 “患者、設備和專家”的完全時間匹配，提高設備利用率和人員利用率，降低成本。近十年來，線上的影像診斷中心和線下的影像檢查中心相互融合，第三方獨立醫學影像中心向集團化、連鎖化的方向高速發展，已漸成美國醫學影像市場的主流。

RadNet公司(RadNet，Inc)是美國最大的第三方獨立醫學影像中心，成立于1980年，是三十多年的行業領導者[6]。RadNet是納斯達克上市公司，2016年年報顯示其每股盈利0.20美元，股票價格從2012年1月到2017年8月，增長了521%。RadNet經營302家獨立影像中心，分布于人口稠密的加利福尼亞州、馬里蘭州、新澤西州和紐約等7個州，每年完成超過700萬份影像業務，2016 年客戶滿意度96%。其子公司Imaging On Call LLC提供遠程醫學影像診斷服務13年，每年完成超過600萬份影像診斷報告業務。RadNet獨特的商業模式使其成為高效的行業創新整合者[7]，利用其龐大的設備、資源、站點網絡、合作醫療機構、專家資源、保險網絡，編織了一個從“設備—醫療機構推薦—影像診斷—診斷報告服務—保險支付”的完整體系，從而使利益相關方實現了多贏。 對設備供應商而言，RadNet 是其大客戶，能夠獲得較優惠的采購價格。對醫療機構而言，和 RadNet 合作能夠讓自己減少固定資產和人力資源投入的同時，面向客戶提供更多元化和高性價比的影像診斷服務。對保險機構而言，和 RadNet合作能夠讓自己的客戶在發生醫療費用時在同等的醫療條件下支付較低的費用。RadNet還為保險公司和一些大型機構提供按照人頭付年費的模式，顯著降低保險機構的經營風險。對患者而言，接受 RadNet 的服務很方便，支付便捷，又可以享受到頂尖的醫療設備和專家網絡。

阿萊恩斯保健服務(Alliance HealthCare Services)公司是典型的美國醫療服務外包企業，成立于1983年，提供醫學影像診斷門診和放射治療服務，影像業務量占公司業務七成以上[8]。截至2017年3月31日，其運營了617個影像診斷和放射治療系統，包括103個定點影像中心和35家放射治療中心，為美國46個州超過1100家醫院提供醫療服務。其影像中心大多數和醫院或醫療集團有合作關系，“獨立”的很少。

遠程放射解決方案(Teleradiology Solutions)公司是印度班加羅爾一家專業的遠程影像診斷中心[9]，由兩位曾在耶魯大學受訓的印度醫師創建于2002年，是新加坡衛生部認證的新加坡以外的首家組織。該公司為全球19個國家的150多家醫院提供影像學檢查結果并進行高效解讀和報告服務，包括50家美國醫院，新加坡、尼日利亞、坦桑尼亞、烏干達、馬爾代夫，以及印度偏遠地區的醫院。2016年，公司在印度全境與GE 醫療集團合作，在班加羅爾設立一間影像三維實驗室，為波士頓的麻省總醫院提供服務。

1.3 影像人工智能受到越來越多的關注 人工智能迅猛發展及其在醫學影像上的應用給區域醫學影像中心發展極大的想象空間。加州舊金山的Enlitic是一家致力于運用人工智能及機器學習等前沿技術來輔助醫療診斷的科技公司[10]，其惡性腫瘤檢測系統的肺癌檢出準確度比放射科醫師高。以色列的Zebra Medical Vision是深度學習影像學分析解決方案開發及商業化領域的先驅[11]，自2015年以來已發布了自動識別肝臟、肺、骨骼、心血管疾病、乳腺癌和顱內出血的臨床應用。公司的解決方案已在歐美多家醫院部署，今年又與印度遠程放射解決方案公司開展了合作。

2 國內區域醫學影像中心的建設

2.1 以行政區劃建立的區域影像中心 區域醫療中心分國家、省級、地市級和縣級，是指為一定區域內居民提供代表該區域先進水平的醫療服務，承擔一定的人才培養、醫學科研、教學等任務的醫院，同時承擔服務區域突發公共衛生事件的醫療救治和技術支持。起步于2004年軍地合作的廈門市民健康信息系統[12]，是國內規劃建設較早的一批區域衛生信息平臺，連通軍地醫院40家。區域PACS是廈門健康信息系統的重要支撐部分，在基本不變動醫院原來的服務流程條件下，實現連通醫院醫學影像的授權共享。2009年以來，在建設區域醫療中心、區域衛生信息化和分級醫療的背景下，由地方政府主導，依托地區醫療中心的區域醫學影像中心成為我國影像中心建設的主流模式。

上海松江區中心醫院建成了國內首座“區域影像診斷中心”(Songjiang Imaging Center)，完成了轄區內社區衛生服務中心普放影像的設備接入和區域影像共享工程的系統上線，實現了區域一體，互聯互通[13]。建立集中的醫學影像數據存儲中心，重組醫療服務流程。縱向將業務流程終端延伸到各機構以及不同科室，形成醫療業務的區域協同，在社區對區域影像中心的任何影像檢查項目的預約和交費，社區獨立攝片，集中閱片和診斷報告，在社區進行影像圖像和報告的調閱和打印。

北京市區域PACS和遠程影像管理平臺[14]，通過互聯互通，遠程醫療和人才培養，城區11家大型三甲醫院對10個遠郊區縣的11家綜合醫院實行對口支援，使其成為有較強醫療服務能力的縣級醫療中心，輻射眾多的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，區縣級醫院起著 “上下銜接”的重要作用。蘇州在智慧醫療居民健康管理系統的基礎上建成了蘇州市區域衛生影像信息平臺[15]，推進市區范圍內醫院與醫院、醫院與社區、社區與社區間影像與報告的相互調閱，建立了集中診斷的社區影像遠程會診中心。

全國各地的區域醫學影像中心建設可以清晰地看到“促進城區大醫院與鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構的合作，整合區域內影像資源，促進優質影像資源的縱向流動，促進分級醫療。通過遠程影像診斷會診，提高小醫院的影像診斷質量，促進均衡發展”的思路。并且，影像的交換流程和區域內規劃的雙向轉診流程具有較高的吻合度。

2.2 第三方獨立醫學影像中心 2012年以來，國家出臺了一系列政策，鼓勵社會力量連鎖化、規模化經營檢驗、影像、消毒供應等獨立醫療機構，帶來了第三方獨立醫學影像中心的投資熱潮。線上遠程診斷與線下獨立影像中心結合，為第三方獨立醫學影像中心發展提供了無限的想象空間。

成立于1975年的山東醫學影像研究所[16]是目前國內成立最早、規模最大，具有獨立法人資格的集醫學影像學診斷、介入治療、科研和教學培訓為一體的獨立醫學影像中心，依托其建設的醫學影像平臺，提供遠程診斷、會診，遠程教育、影像質控，影像檢查轉診預約等服務，聯網醫院358家，影響力輻射山東省全境和鄰近地區。

上海全景醫學科技有限公司投資建設的全景醫學影像診斷中心(全景影像)是中國目前頗具規模的線下連鎖經營的第三方獨立影像中心[17]。上海、廣州和杭州影像中心是當地首家獨立影像中心，均已開始營業；武漢、重慶籌建中，北京、成都、西安的投資在規劃中。全景影像布局區域中心城市，影像中心配備PET-MR，PET-CT，MR，雙源CT等先進設備，瞄準的是高端客戶深度體檢的需求。全景影像通過薪酬計劃、股權激勵等方式自組了影像專家團隊，并吸引了知名專家兼職。平安好醫投資管理有限公司以“平安健康(檢測)中心”來落地第三方獨立醫學影像中心戰略；平安好醫生計劃布局北上廣深、所有省會城市和部分二線城市，打造全國最大的健康檢測服務連鎖品牌[18]；其已投資或簽約建立武漢、南昌、哈爾濱、沈陽 、重慶等平安健康(檢測)中心。一脈陽光影像醫院集團經營線上影像云服務平臺，提供遠程影像診斷和咨詢，數據存儲，醫師培訓等服務，規劃和籌建的線下影像中心有50余家，其中獨立影像中心19家，其余是與當地衛生部門或醫療機構合作的影像中心[19]。泰和誠醫療集團和美國通用醫療聯合建立為上海新虹橋國際醫學中心，以及園區其他醫療機構提供影像服務的第三方獨立醫學影像中心—上海美中嘉和醫學診斷中心(籌)[20]。美年大健康體檢和慈銘體檢，在上海、北京、廣州、武漢等中心城市的體檢中心內增加核磁共振、CT 等設備， 逐漸實現獨立影像中心的功能。

萬里云醫療信息科技(北京)有限公司因阿里健康以2.25億入股25%，成為各大媒體報道的熱點。萬里云通過對機構和個人的電子商務模式主攻線上遠程醫學影像診斷及相關業務，如建立醫學影像大數據云平臺、提供影像云存儲等[21]。阿里健康在萬里云平臺上部署了“Doctor You”醫療人工智能，作為輔助診斷的手段。開發醫療人工智能，經營線上影像中心的還有慧影醫療科技(北京)有限公司，翼展科技中國影像醫生集團等[22]。翼展科技還計劃發展線下的獨立影像中心，在陜西、甘肅、寧夏、內蒙古建立獨立影像中心的申請已獲批[23]。

第三方獨立醫學影像中心和獨立醫學實驗室幾乎同時起步，獨立醫學實驗室高速擴張，產生了上市公司迪安診斷和金域醫學這樣的行業龍頭，第三方獨立醫學影像中心卻發展緩慢，盈利的企業較少。主要是存在以下幾個問題：線下影像中心服務半徑小，區域輻射能力有限，無法滿足小型醫院和診所的需求；檢查診斷結果不能互認，尤其是不能得到大中型醫院的認可；影像人才的匱乏。

《國務院辦公廳關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》嚴控公立醫院超常配置大型醫用設備。社會辦醫療機構配置大型醫用設備，凡符合規劃條件和準入資質的不得以任何理由限制。允許醫師多點執業給了線下獨立影像中心和公立大醫院差異化競爭空間，在醫學影像市場上搶占私人定制客戶和影像健康檢查的份額。全民醫保以及保險支付的改進，為第三方獨立醫學影像中心提供了很好的發展契機。騰訊“微保WeSure”與泰康合作的“微醫保·醫療險”已經破冰，微信支付的便捷性以及由保險機構選擇低成本高質量醫療機構合作的模式，有利于第三方獨立醫學影像中心連鎖化、規模化經營，以及線上影像診斷“患者、設備和專家”完全時間匹配競爭優勢的充分發揮。

2.3 南充市臨床醫學影像診斷中心

南充市臨床醫學影像診斷中心是三甲醫院和公司混合投資的模式，于2012年底籌建。南充市中心醫院牽頭，投資建設臨床醫學影像診斷中心、墊資為基層公立醫院進行數字化改造、終端PACS配置等；第三方專業影像公司投資建設云平臺和民營醫院的終端PACS配置，云平臺接入影像診斷中心。影像中心利用市場機制，基層醫院自愿協議加盟，三甲醫院會同南充市放射醫學質控分中心對加盟醫院進行統一的質量控制管理。影像中心為區域內基層公立醫院以及就診的患者提供集中存儲、醫學影像診斷和會診、影像資料查詢、預約掛號、醫技培訓、醫學建議和保健信息推送(在建)等服務；民營醫院通過公司的云平臺接入，影像中心根據三方合作協議為民營醫院和在民營醫院的就診患者提供醫學影像診斷和會診、醫技培訓等服務。該服務模式為南充市中心醫院作為臨床醫學影像診斷服務和技術支持的提供方，通過按比例收取診斷的醫療服務費來收回投資，并擴大了南充市中心醫院及醫學影像科的品牌知名度。基層醫療機構因留住了患者、提高了設備使用效率，收入增加而成本減少。居民在當地就診，不但減少了奔波勞苦、交通住宿費用，而且在醫療費用支出不變的情況下，享受到了更優質的醫療服務。南充市中心醫院、基層醫療機構和患者三方均能在項目中受益，保證了項目的持續性和可推廣性。

專業醫學影像公司與地方政府或區域醫療中心合作建設區域醫學影像中心，能較好地平衡各方利益，獲得技術支持，減輕地方財政支出的壓力，具有高效快速整合區域影像資源的優勢。2014年4月建成的(上海)聯影—嘉定區域影像診斷中心、一脈陽光的部分影像中心都采用了這種合作模式[24]。南充市臨床醫學影像診斷中心是在南充市作為國家公立醫院改革試點城市的背景下，結合南充市經濟不發達、醫療資源分布極不均衡的實際，設計的區域醫療中心主導、第三方專業公司協助的模式，該模式迄今取得了初步成功。截止2017年10月31日，影像中心已簽約連接88家醫院，其中公立醫院系統52家、民營醫院系統36家，通過平臺為47.1萬人次患者提供了醫療服務，診斷醫學影像78.6萬份，日均診斷量473份，是全國運行規模較大的區域醫學影像中心之一。四川省衛計委于2014年將臨床醫學影像診斷中心服務模式評定為醫療適宜技術推廣項目(川衛辦發【2014】132號)，在成都召集川東、川西、川南、川北四個片區舉辦了為期4天的項目推廣會議。《南充市臨床醫學影像平臺應用研究》還獲得了2014年度四川省醫學科技獎成果推廣類一等獎(川學會醫字【2015】75號)。

3 小結與展望

區域醫學影像中心的建設方興未艾，我國作為一個人口和地理上的大國，地區發展不均衡，在通過區域醫學影像中心整合影像資源，為居民提供低成本高質量的醫療服務方面，面臨著更大更多的困難和挑戰。按行政區劃的區域醫學影像中心在資金和影像資源雄厚地區獲得了較快的發展，線下的第三方獨立醫學影像中心因人口密集到一定程度才能保證其商業利益，規劃和籌建的醫學影像中心都基本集中在資源豐富的中心城市。線上的第三方獨立影像中心，選擇與地方政府和區域醫療中心合作，如南充市臨床醫學影像診斷中心模式，一是對影像資源欠缺的中西部地區基層醫院提供支持，滿足貧困和偏遠地區基層群眾的醫療服務需求；二是可獲得穩定的片源，促進影像中心的健康發展。

在現醫療體系，按行政區劃的區域醫學影像中心仍是整合均衡區域影像資源，提高設備和人利用率的主要模式，政府在政策、資金、標準化建設、標準化的醫學培訓和醫療規程培訓等方面的持續支持是最重要的一環。地方政府和區域醫療中心結合本地人口、醫療資源、財政能力等實際狀況，積極探索適合本地區的建設和運營模式，帶動各方參與的積極性和利益的提升，區域醫學影像中心的快速發展將值得期待。

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[21] http://www.wlycloud.com/.

[22] http://www.huiyihuiying.com.

[23] http://www.wingspan.cn/.

[24] http://www.united-imaging.com/zh/guanyu-lianying.html.