醫療保險統籌資金財務管理問題探討及對策

■王瓊

臨沂市蘭山區社會保險事業管理辦公室 山東臨沂 276000

1 醫療機構統籌資金控制存在的問題與對策

城鎮醫療保險制度作為我國社會保障體系的組成部分，對我國的社會主義經濟建設和社會的穩定起著重要的作用，合理地運用醫保資金對于參保者利益關系重大，直接影響構建社會主義和諧社會戰略目標和總體部署的實現。因而，分析和研究醫保統籌資金的財務管理和合理應用，使醫療保險制度可持續發展，同時對控制醫療費用的上漲，保障醫、保、患三方關系意義重大。

1.1 醫院統籌資金超標存在的問題

醫療機構、經辦機構、患者三方是相互配合、相互制約、相互支持的一個統一體，但由于各自承擔的責任與目的不同，各自的行為取向復雜多樣。經辦機構不以營利為目的，保障參保人員正當醫療費用的合理支出，確保醫保事業健康發展，醫療機構追求的是最大限度地獲取收益，而患者的目的是少花錢，治好病。

1.2 控制統籌資金采取的對策

國家應增加醫療費用投入，擴大衛生服務的有效供給，合理配置衛生資源，積極探索“以醫養醫”的補償機制，及時、適度提高醫療技術勞務價格。提高醫務人員的勞務價格，使其經濟利益得到應有的補償，有利于從源頭上抑制過度醫療。

（1）建立監督機制，衛生行政部門應組織醫療保險管理部門、醫學會、物價、審計等部門形成監督機構，加強對醫療服務行業的監督管理，削弱醫療服務行業的壟斷性，增強醫療服務質量和醫療服務價格的透明度。

（2）加強對醫院費用的審核力度，由醫保中心牽頭，組織各醫療機構熟悉醫保政策的醫務人員對住院費用進行審核。加強醫生的職業道德，使其在醫療過程中時刻不忘自己的行為準則，樹立患者的利益永遠高于一切的思想，在任何時候都應將病人的利益放在第一位，遵循“一切以病人為中心”的服務理念，尊重病人的自身價值和意愿，以最小的醫療衛生資源獲取最大的收益，這樣才能從根本上消除過度醫療行為的發生。

2 醫療保險費用控制難點探討

臨沂市醫療保險制度改革已經歷了多年，目前居民可憑社會保障卡或身份證至任何醫院就診，這方便了患者就醫，體現了“以人為本”的精神，但對醫保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫保資源服務于廣大患者，已成為醫療保險制度改革的突出問題，也是醫療機構所面臨的難點問題。現就醫療保險費用控制難點做初步的探討與分析。

2.1 各醫院醫保患者數量的不穩定性使醫保總量控制的量化指標不夠準確

現在患者憑社保卡或身份證可到任何醫院就診，因此各醫療機構就診的醫保患者流動性較大，數量是動態變化的、不穩定的，給經費的定量帶來困難。

2.2 醫保基金的有限性與醫療服務的無限性的矛盾

醫保支付預算經費總額是以上一年度居民醫保全年報銷數據為依據，并結合本年度參保繳費收入情況對本年度指標進行統一標準測算確定的。本年度住院統籌基金支出控制總額指標的測算公式為：當年控制總額指標=〔（上年度本院次均住院統籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總人次）×50% +（上年度本院住院統籌支出總額占上年度本縣區住院可用基金總額的比例）×當年本縣區居民醫保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）。資金是有限的，而醫療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經濟下，醫院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化。

2.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾

社保局每年對各家醫院都有醫保支付費用預算經費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率、藥占比、檢查化驗費占比、醫用耗材占比等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫生就很難完成指標。為了降低均次費，出現人為的分解處方、分解次數。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使患者的投訴率上升。

3 對策分析

進一步拉開二級醫院與三級醫院門急診共付段的自付比例，拉開住院起付標準，引導相對穩定的就醫流向。使患者小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫院，防止小病大治等醫療資源的浪費，促使患者就醫相對穩定。

（1）科學控制醫療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫保核定各醫院的總量，除了根據上一年度各醫院醫保總費用、均次費、人次、復診率外，還應把醫保每月平均人數作為參數指標，因為人次可以人為分解，而每月人數是相對固定的，每月人數在一定程度上反映該醫院服務量范圍的大小，年終清算可根據考核的醫保指標、監督檢查的結果分段分攤，以抑制醫療費用的不合理上升。

（2）醫保經辦機構要持續加強對定點醫院及其醫療服務行為的監督檢查和管理，加大不定期檢查、隨機抽查或暗訪的頻次和力度，嚴肅查處違規違約行為，確保醫保基金運行安全有效。各級各類定點醫院應采取更加有力的控費措施，承擔應有的社會責任，嚴格規范診療行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，自覺主動控制醫療費用不合理增長，不得發生以控制總額超標為由要求患者提前出院或分解住院、推諉拒收病人、降低服務標準、增加個人負擔、擅自停止報銷等侵害參保患者利益的行為發生。