1例感染性心內膜炎誤診分析

楊章林，劉 剛

解放軍總醫(yī)院 急診科，北京 100853

感染性心內膜炎(infectious endocarditis，IE)是心臟內膜表面因病原微生物感染致贅生物形成的一種嚴重感染性疾病[1]，若治療不及時會出現(xiàn)急性左心衰竭、嚴重感染、血管栓塞等危及生命的并發(fā)癥[2]。隨著抗生素濫用和介入操作的增加，IE發(fā)病率逐年升高，且不典型病例增多，導致誤診率升高[3]。早期正確診斷并及時治療對患者預后至關重要，為更好了解IE的臨床特征，減少誤診，現(xiàn)將本院收治的1例長期誤診的感染性心內膜炎病例報告如下。

1 病例資料 患者男，30歲，既往室間隔缺損修補術。因反復發(fā)熱3個月于2016年12月18日就診于我院發(fā)熱門診?；颊哂?個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)咽痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫多在37.8 ～ 38.7℃，發(fā)熱時伴頭痛、全身乏力，無其他伴隨癥狀，大小便正常。于當?shù)乜h醫(yī)院化驗血白細胞10.5×109/L，中性粒細胞0.804，血小板250×109/L，生化指標基本正常，大小便常規(guī)正常，胸片提示肺紋理略粗，考慮上呼吸道感染，給予頭孢類抗生素(具體不詳)、喜炎平輸液治療癥狀緩解。1周后再次發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有關節(jié)酸痛，在當?shù)厥屑夅t(yī)院住院治療，血常規(guī)白細胞15.0×109/L，中性粒細胞0.945，胸腹部CT未見異常，查紅細胞沉降率100 mm/第1 h，血生化天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)86 U/L、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)98 U/L，余項正常；風濕三項、類風濕因子、抗核抗體譜均陰性，呼吸道感染病原譜陰性，結核抗體陰性，肺炎支原體抗體檢測1∶80，痰涂片革蘭陽性球菌少量，血清鐵蛋白662 ng/ml(參考范圍0 ～ 400 ng/ml)，腫瘤標記物陰性，血培養(yǎng)1次陰性，心臟超聲無異常，肺CT未見明顯異常。診斷為膿毒癥，予亞胺培南西司他汀鈉(商品名泰能)、鹽酸莫西沙星(商品名拜復樂)抗感染及對癥治療后體溫略下降，治療期間出現(xiàn)四肢暗紅色皮疹，左腋下超聲淋巴結腫大，考慮成人Still病可能性大，予潑尼松治療，皮疹消褪體溫好轉。后轉省級醫(yī)院就診仍考慮成人Still病，回家繼續(xù)口服潑尼松治療，仍間斷發(fā)熱，為進一步診治入我院。追問病史發(fā)病1周前曾拔牙。查體：體溫38.2℃，脈搏90/min，呼吸15次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。咽部無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率90/min，律齊，瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；四肢關節(jié)無紅腫壓痛，未見皮疹。查白細胞9.44×109/L，中性粒細胞0.848，血紅蛋白99 g/L，血小板168×109/L，C反應蛋白20.8 mg/L，降鈣素原0.68μg/L。尿常規(guī)示白細胞正常，尿隱血(+)。紅細胞沉降率120 mm/第1 h。血生化檢查示AST 42 U/L白蛋白30 g/L，余項基本正常，血清鐵蛋白702.4 ng/ml。抗核抗體譜陰性，免疫相關指標、肺炎支原體抗體IGM(-)、腫瘤標記物陰性；血液細菌培養(yǎng)陰性；頭、腹部CT、心臟超聲心動圖檢查未見異常，肺CT示少許胸腔積液。腦脊液常規(guī)、生化檢查均正常，腦脊液培養(yǎng)陰性。行骨髓穿刺(骨穿)示骨髓增生略活躍，骨髓培養(yǎng)示表皮葡萄球菌陽性；小器官超聲未見淋巴結腫大。入院診斷：發(fā)熱待查：感染性疾病？淋巴瘤?成人Still病？入院后予頭孢曲松、左氧氟沙星治療3 d，夜間仍有反復發(fā)熱37.5 ～ 38.3℃，持續(xù)3 ～ 5 h可自行恢復正常。入院第7天，患者自訴心悸，急查心動圖提示竇性心動過速，偶發(fā)期前收縮，請上級醫(yī)生查房高度懷疑感染性心內膜炎，建議復查心臟超聲，并提前與檢查醫(yī)師溝通后檢查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣膜多發(fā)贅生物伴少量反流，診斷為IE。但復查3次血培養(yǎng)均未見致病菌生長。本例確診后轉入心外科行主動脈瓣病灶清除及生物瓣置換術，手術順利，術后體溫逐漸恢復正常。病理：主動脈瓣瓣葉可見纖維素樣壞死，表面覆著多個粟粒樣贅生物，內可見中性粒細胞及淋巴細胞浸潤。病理再次印證IE存在。術后隨訪半年無特殊不適，復查心臟超聲未見瓣膜贅生物，患者恢復正常工作和一般體力活動。

2 討論 IE是心內科常見疾病，年發(fā)病率為3 ～ 10/10萬，死亡率高達10% ～ 20%[4]。IE心臟損害以主動脈瓣多見，達75%，其他部位有間隔缺損部位、心內膜、腱索等[5]。大多數(shù)IE繼發(fā)于器質性心臟病(如風濕性心瓣膜病、先天性心臟病等)或人工心瓣膜置換術后，與臨床侵入性操作高度相關。IE按病程時間長短分為急性和亞急性，急性IE患者多有器質性心臟病，起病快，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀明顯，數(shù)天時間即出現(xiàn)瓣膜受累，病原體主要為金黃色葡萄球菌；亞急性者隱匿起病，中毒癥狀相對較輕，遷延數(shù)周至數(shù)月，病原體以草綠色鏈球菌和腸球菌為主，是不明原因發(fā)熱的常見病因[6]。IE按贅生物生長位置分為左心心內膜炎和右心心內膜炎，左心IE多見，但右心IE發(fā)病率逐年上升，多見于靜脈用藥患者(靜脈吸毒、血透等)，年輕人為主，病原體以金黃色葡萄球菌為主[7]。IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是本病最常見的癥狀，且病程長，熱型不規(guī)則，可伴有寒戰(zhàn)、關節(jié)疼痛、乏力、貧血等全身癥狀。亞急性IE多呈弛張熱，發(fā)熱時間多持續(xù)超過1周以上。IE患者80% ～85%可聞及心臟雜音或原有基礎心臟雜音增強，表現(xiàn)為心臟瓣膜區(qū)可聞及粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音，甚至出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等[8]。IE的另一常見臨床表現(xiàn)為栓塞癥狀，為贅生物脫落后隨血流循環(huán)到達全身其他部位發(fā)生栓塞，引起相應臟器的梗死。

血培養(yǎng)和超聲心動圖是診斷IE的主要手段[9]。超聲心動圖不僅能早期發(fā)現(xiàn)贅生物，還能準確測量贅生物大小、評估疾病的嚴重程度、了解心功能、發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥等。對高度懷疑感染性心內膜炎但超聲心動圖為陰性的患者建議每周動態(tài)復查，或行經食管超聲心動圖進一步明確[10]。血液細菌學培養(yǎng)對IE的診斷、確定病原體及抗生素的選擇有重要作用，但臨床上血培養(yǎng)的陰性率很高，考慮與抗生素的超早期使用及血培養(yǎng)標本采集不規(guī)范有關。臨床為提高血培養(yǎng)陽性率，有學者建議抗生素使用前在不同部位連續(xù)采集3次，雙側2套同時進行，或者每天1次、連續(xù)3 d的血培養(yǎng)[11]。IE一旦確診應盡早有效抗生素治療。對心臟瓣膜存在局部難治性膿腫、心臟假性動脈瘤、合并瘺管的感染性心內膜炎患者建議緊急手術；對合并頑固性心力衰竭、感染不能控制、反復體動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥的IE患者，建議及時手術治療[12]。對贅生物＞10 mm的IE也建議盡早手術，否則會加重心肌及心臟瓣膜損害，增加病死率[13]。

本例誤診的主要原因：1)診斷思維局限。本例為年輕男性，單純以發(fā)熱為臨床表現(xiàn)，癥狀不典型，心臟瓣膜損害不嚴重，心臟雜音小，導致患者早期?？凭驮\時直接排除IE。2)病史詢問不詳細，查體不全面，不了解IE皮疹特征。本例患者長期發(fā)熱，發(fā)病前曾有拔牙病史，開始就診時多名醫(yī)生忽略這個細節(jié)。感染性心內膜炎患者皮膚可有多形淤斑和紫癜樣出血性損害，手指或足趾末端掌面的小結節(jié)等皮損，稱之Osler結、Janeway損害；發(fā)生的原因為毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血或脂質微小栓塞。本例患者病程中出現(xiàn)四肢暗紅色皮疹，不能排除為感染性心內膜炎微小栓塞所致。接診醫(yī)師早期無診斷感染性心內膜炎的意識，單純考慮不明原因發(fā)熱待查，關節(jié)疼痛伴四肢皮疹考慮成人Still病，未仔細辨別皮疹特點及關節(jié)疼痛特點。后期激素治療后皮疹消褪、體溫臨時恢復正常，認為治療有效。3)過分依賴單一的醫(yī)技檢查結果，對病情與檢查結果缺乏全面分析。本例早期雖行血培養(yǎng)，但因一直使用抗生素，導致多次血培養(yǎng)為陰性。加之超聲心動圖早期未發(fā)現(xiàn)瓣膜微小贅生物導致疾病早期漏診。且本例較長時間以發(fā)熱、關節(jié)疼痛伴皮疹為臨床表現(xiàn)，多次化驗白細胞、鐵蛋白升高，紅細胞沉降率高，致使多位醫(yī)師誤診為成人Still病。成人Still病是一種自身免疫性風濕病，臨床以發(fā)熱、關節(jié)痛皮疹、白細胞增高為主要特征，實驗室檢查為非特異性的炎癥反應，血清鐵蛋白明顯升高是成人Still病具有鑒別診斷意義的實驗室指標，往往高出正常值高限的5 ～ 10倍以上[14]。該病的診斷尚缺乏特異性的實驗室指標，屬于臨床判斷性診斷，需要先排除感染、腫瘤及其他風濕免疫性疾病。本例中血清鐵蛋白升高，但沒有達到正常值的5倍以上，誤診為成人Still病，多位醫(yī)師沒有進一步查明原因，也是導致長期誤診的一個原因。

通過對本病例及相關文獻的總結，我們認為可以通過以下措施來降低IE誤診率：1)臨床醫(yī)師要加強相關知識學習，提高對感染性心內膜炎的警惕性。對不明原因發(fā)熱患者，尤其心臟有基礎疾病患者，發(fā)病前有創(chuàng)傷病史接受侵入性操作時要高度懷疑IE的可能，盡可能追查是否存在瓣膜贅生物。2)接診患者時應詳細詢問病史并進行仔細的體格檢查，對患者不典型癥狀及體征仔細甄別，只有積累豐富的臨床經驗，才能拓展診斷思維，減少誤診漏診。3)臨床醫(yī)師對醫(yī)技檢查結果要有全面綜合分析的能力，診治過程中如對部分檢查結果有疑義，可主動與檢查者溝通，重點細致觀察可能的病變部位，有時可取得新發(fā)現(xiàn)。臨床中對高度懷疑感染性心內膜炎的患者需反復復查超聲心動圖及血培養(yǎng)才能減少疾病的誤診和漏診。

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