強直性脊柱炎患者行聲帶手術麻醉1例

蔡 寧，傅 強

解放軍總醫院 麻醉科，北京 100853

1 病例資料 患者男性，57歲，因“聲音嘶啞、聲帶腫物(左)”于2017年10月17日入院，擬定于全身麻醉支撐喉鏡下行聲帶腫物(左)切除術。既往患有強直性脊柱炎20年，脊柱關節融合、僵硬、生理彎曲消失，頭及頸椎不能活動，雙上肢和雙下肢關節活動尚可，其余實驗室檢查、檢驗結果正常。術前評估氣道情況：1)Mallampati(馬氏)分級為Ⅲ級；下頜前伸能力受限；顳頜關節輕度受累，活動度稍差。2)間接喉鏡檢查：會厭無紅腫，抬舉欠佳。3)頭、頸椎活動受限，前屈0°、后仰0°、左右活動度為0°。此患者為困難氣道，擬用可視硬支鏡進行健忘鎮痛慢誘導氣管插管術。

患者入室后麻醉誘導給予咪達唑侖1 mg，芬太尼0.05 mg，進行充分的口咽部表面麻醉，2%的丁卡因注射液2.5 ml進行環甲膜穿刺，行氣管內表面麻醉，面罩吸氧。3 min后用可視硬支鏡進行氣管插管，會厭抬舉差，繞過會厭看到聲門后插管，此時病人意識淡漠、安靜、無嗆咳、有自主呼吸，順利插管后給予異丙酚60 mg、米庫氯銨10 mg，患者意識消失，麻醉機機控呼吸。手術中用七氟醚1%、異丙酚2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)維持麻醉深度。術中患者生命體征平穩，手術歷時20 min。術后患者帶氣管插管回麻醉恢復室，10 min后蘇醒，符合拔管指征后拔管。詢問患者，其對插管過程沒有記憶，恢復良好，安返病房。

2 討論 強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要累及脊柱和骶髂關節，引起脊柱的強直和纖維化，使得頭、頸椎活動受限，最終會引起各關節的骨化和強直[1]。此類患者多屬于困難氣道[2-3]，麻醉前全面評估非常重要。麻醉物品的充分準備，選擇最佳的麻醉方式，可以最大程度降低麻醉風險和并發癥發生率。

支撐喉鏡下聲帶手術雖然時間短，但對咽喉部和氣管刺激較大[4]。其要求聲門暴露清楚，聲帶靜止，手術過程中既要保持良好的肌松，又要維持適當的麻醉深度，抑制手術中置入支撐喉鏡所引起的心血管反應。強直性脊柱炎患者因其頭、頸部活動受限和顳頜關節活動度受累，增加了手術醫生的操作難度，對麻醉醫生提出了更高的要求。

鑒于患者的特殊性(患有強直性脊柱炎)和支撐喉鏡下聲帶手術的特點，健忘鎮痛慢誘導氣管插管麻醉成為此類手術的最佳選擇。其具有以下優點：1)對口咽喉及氣管內充分表面麻醉，可以將麻醉誘導插管期和支撐喉鏡手術期的機械刺激降到最小程度，能顯著降低插管和支撐喉鏡所誘發的心血管反應，有助于減少心腦血管的并發癥[5]。2)健忘鎮痛慢誘導氣管插管是在病人意識淡漠、鎮靜鎮痛、保留自主呼吸情況下進行的，既提高了舒適度，又增加了安全性。3)患者對插管過程沒有記憶，減小了患者心理應激和恐懼焦慮感。4)患者能主動配合麻醉醫生，如張口、不做吞咽動作等，與患者做普通喉鏡檢查相似，而且保留了自主呼吸，為麻醉醫生順利插管麻醉爭取了時間，避免麻醉插管過程中缺氧的風險。5)患者術后蘇醒平穩、耐管良好，無躁動和嗆咳，減輕了患者麻醉插管和支撐喉鏡手術刺激所帶來的不適感，避免了患者拔管過程所引起的心率、血壓急劇變化和嗆咳所引起的咽喉部水腫，保持了生命體征平穩，有利于患者術后恢復。麻醉插管工具的合理選用也十分重要，此手術我們選用了可視硬支鏡，有以下優點：1)其是困難氣道插管的有效實用工具之一。2)減少或避免碰觸、摩擦聲帶上的病變，減少其損傷。3)具有一次性插管成功率高、循環干擾小及插管相關并發癥少等優點[6]。

綜上所述，強直性脊柱炎患者行支撐喉鏡下聲帶手術的麻醉中，用可視硬支鏡進行健忘鎮痛慢誘導氣管插管充分發揮了其優點，提高了患者舒適度，減小了患者應激反應，保證了患者麻醉插管、手術期和術后拔管恢復期的生命體征平穩。

1 Brown MA， Kenna T， Wordsworth BP. Genetics of ankylosing spondylitis--insights into pathogenesis［J］. Nat Rev Rheumatol，2016， 12（2）： 81-91.

2 于布為， 吳新民， 左明章， 等. 困難氣道管理指南［J］. 臨床麻醉學雜志， 2013， 29（1）： 93-98.

3 馬璐璐， 虞雪融， 黃宇光. 強直性脊柱炎患者氣道管理分析［J］.基礎醫學與臨床， 2016， 36（6）： 822-825.

4 Tong JL， Ashworth DR， Smith JE. Cardiovascular responses following laryngoscope assisted， fibreoptic orotracheal intubation［J］.Anaesthesia， 2005， 60（8）： 754-758.

5 陳莉， 王群超， 王瑋. 健忘鎮痛慢誘導聯合HC可視喉鏡在支撐喉鏡短小手術中的應用［J］. 臨床麻醉學雜志， 2015， 31（4）：339-342.

6 趙亞杰， 曹江北， 米衛東. 正中入路優億可視硬性喉鏡輔助氣管插管及教學體會［J］. 中國醫藥導報， 2016， 13（10）： 127-130.