鼻內(nèi)鏡下鼻中隔混合瘤切除術(shù)1例

姚 梅，錢(qián)茂華，季 超，沈倪美

南通市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，江蘇南通 226000

混合瘤絕大多數(shù)發(fā)生于涎腺，尤其是腮腺，原發(fā)于鼻中隔的混合瘤較少見(jiàn)，本院2017年6月收治1例鼻中隔混合瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料 患者男，59歲，因“流涕3個(gè)月余，加重1個(gè)月”于2017年6月5日入本院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕，以黏涕為主，偶有涕中帶血，未予注意。1個(gè)月前流涕加重，伴有明顯鼻塞，多次鼻出血，遂來(lái)本醫(yī)院就診。檢查：外鼻無(wú)明顯畸形，右側(cè)鼻翼、鼻背膨隆，鼻梁無(wú)偏斜，無(wú)壓痛，右側(cè)鼻前庭可見(jiàn)腫物壅塞，鼻腔后段情況窺不清。腫物質(zhì)中，表面光滑，活動(dòng)度一般，邊界可，

觸之易出血，鼻中隔明顯左偏，左側(cè)鼻腔正常，鼻咽部無(wú)異常，頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大。病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱、頰面麻木、齒列酸脹、回吸血涕等不適。鼻竇CT提示右側(cè)鼻前庭結(jié)節(jié)。完善各項(xiàng)常規(guī)檢查后行全麻下鼻內(nèi)鏡下右鼻腔腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫物類圓形，包膜完整，大小約1.4 cm×1.3 cm×0.8 cm，基底部來(lái)源于鼻中隔，無(wú)軟骨及骨質(zhì)破壞，于右側(cè)鼻中隔面距腫瘤邊緣0.2 cm完整切除腫瘤，包括相應(yīng)鼻中隔黏膜及軟骨膜(以球形鼻中隔黏膜刀距腫瘤基底0.5 cm以上作環(huán)形切口達(dá)中隔軟骨，鼻中隔剝離器沿軟骨面分離，完整切除腫瘤)。腎上腺素棉片收斂止血。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)鼻中隔無(wú)穿孔，腫物無(wú)殘留，雙極電凝行創(chuàng)緣燒灼，創(chuàng)面覆蓋紅霉素明膠海綿，右側(cè)鼻腔填塞，術(shù)畢。標(biāo)本送病理。術(shù)后使用抗生素常規(guī)預(yù)防感染并定期換藥。術(shù)后病理報(bào)告及免疫組化提示混合瘤，富于細(xì)胞，局部鱗化。1個(gè)月后創(chuàng)面完全愈合，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論 混合瘤又稱多形性腺瘤[1]，對(duì)放射治療不敏感，臨床上很少惡變。據(jù)報(bào)道鼻腔混合瘤可由黏膜的漿、黏液腺演變而來(lái)，原發(fā)性者常呈單個(gè)，無(wú)痛緩慢生長(zhǎng)，充滿鼻腔，并將中隔推向?qū)?cè)，外觀為回形或結(jié)節(jié)狀，大部分包膜完整，質(zhì)中或硬，部分觸之易出血。癥狀以鼻塞最常見(jiàn)，?？砂橛醒?、鼻出血、嗅覺(jué)減退等表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道瘤體復(fù)發(fā)后可穿過(guò)鼻背軟骨突出外鼻，出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。診斷依賴于病理檢查。鏡下所見(jiàn)為細(xì)胞豐富、形態(tài)多樣，除基底樣細(xì)胞外，肌上皮細(xì)胞、腺管狀上皮細(xì)胞也較多，基質(zhì)少，為稀薄的黏液樣組織，軟骨樣成分較少[2-3]。術(shù)前診斷需與鼻息肉、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤、血管纖維瘤、腺樣囊性癌等鼻腔良惡性腫瘤相鑒別。由于該腫瘤大多具有包膜，活檢常破壞其完整性，可促使腫瘤迅速生長(zhǎng)，穿破包膜向四周浸潤(rùn)，甚至有可能轉(zhuǎn)為惡性，故術(shù)前一般不宜作活檢[4]。治療原則是徹底切除腫瘤，術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，完整切除瘤體則預(yù)后好。療效取決于初次手術(shù)切除是否徹底，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪觀察。

以往對(duì)于此種鼻腔鼻中隔混合瘤，多行鼻側(cè)切開(kāi)或經(jīng)腭切開(kāi)術(shù)，甚至面中部掀翻術(shù)，不僅手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后遺留瘢痕影響美容，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，切除不徹底還易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)亦有個(gè)別案例報(bào)道行鼻內(nèi)鏡手術(shù)取得了成功[5-6]。本例鼻中隔混合瘤采用的鼻內(nèi)鏡直視下切除，是一種新的手術(shù)方式，具有痛苦小、手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。本例還需更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)觀察遠(yuǎn)期療效。

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5 Kandiah R， Letchumanan P， Singh H， et al. Endoscopic excision of a giant pleomorphic adenoma of the nasal septum［J］. EJENTAS，2017， 18（2）： 195-197.

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