基于病例分析的臨床生化檢驗綜合實驗教學改革的實踐與思考*

全 裔，楊 峻，秦 韜，海 華，王秀娟

(1.桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林 541001；2.桂林醫學院醫學檢驗學院，廣西桂林 541001)

自2013年起，國家教育部將醫學檢驗專業改為醫學檢驗技術專業，統一學制由5年調整為4年，授理學學位[1]。改革的目的是與國際醫學檢驗接軌，更好更快地發展檢驗醫學，適應臨床的需要。但如何在學制壓縮1年的情況下，改變過去5年制所形成的教學體系、教學理念和人才培養模式，同時，又能體現出檢驗專業實踐性強的特色一直以來是學者們討論的焦點。為此，本課題組從第一屆4年制醫學檢驗技術本科班即2013級開始，就在臨床生化檢驗實驗教學環節，開設了基于病例分析的綜合實驗，并同時讓學生主動參與到實驗設計、實驗準備、課堂教學、課后討論等各個環節，在取得了不錯的教學效果后，在后續的4年制醫學檢驗技術本科班的臨床生化檢驗實驗教學中繼續加以推行并不斷完善，現就課題組開展的基于病例分析的臨床生化檢驗綜合實驗教學改革情況介紹如下。

1 具體實施內容

1.1教學對象 桂林醫學院醫學檢驗學院2013級醫學檢驗技術4年制本科學生共計117名。

1.2學時安排 課堂匯報1.5學時，實驗操作4.5學時，課后討論2學時，共計8學時。

1.3實施方案

1.3.1前期工作 (1)從各級職稱考試及臨床工作中，挑選與臨床生化檢驗密切相關且具有代表性的臨床病例60余例，組建了臨床生化檢驗綜合實驗教學病例庫，并計劃根據實驗教學需要，每年對該病例庫進行定期更新和補充。(2)將學生進行分組，每組6～8名，每組選定小組長1名，各組要在實踐教學過程中獨立完成實驗設計、實驗準備、實驗操作及小組實驗報告等工作。

1.3.2選取病例 在此次實驗前3周，由實驗帶教老師及實驗員共同從病例庫中選取出如下1例有關肝膽方面疾病的病例：“女性患者，40歲，因發熱、食欲減退、惡心、右上腹隱痛2周，皮膚黃染1周就診。曾按上呼吸道感染和胃病治療無好轉。尿色較黃，無皮膚瘙癢，大便正常，體質量無明顯變化。既往身體健康，病毒性肝炎病史不詳。為明確診斷，患者應進行哪些生化檢查？”。由于確診某種疾病所需的檢測項目眾多，加之實驗室條件限制，這些實驗不能一一完成[2]。因此，在經過討論后，選擇了丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、γ-谷氨酰轉移酶、總膽汁酸、尿素氮、肌酐這7個有代表性并能有助于初步明確疾病診斷的實驗由學生親自完成，制訂出本次實驗操作的指導方案并完成了預實驗。同時，為了進一步考查同學們對知識的掌握程度及擴大同學們的知識面，在原有病例的基礎上，特意增設了一些干擾項，增加難度，需要同學們字斟句酌、仔細分析并排除干擾，從而確定正確的實驗方向和思路，完成實驗設計。

1.3.3課前準備 (1)實驗上課前2周，帶教老師將準備好的病例下發給各小組，由組長分配任務，組員之間分工合作，利用大概1周左右的時間，結合所學專業知識，查詢相關文獻資料后進行小組討論，明確該病例可能的臨床診斷及應進行哪些實驗檢查后，完成本組的實驗設計，并準備1個3～5 min的PPT用于課堂匯報。同時在實驗前2～3 d將本組的實驗設計及匯報PPT交給實驗帶教老師，由老師對實驗設計及PPT進行審閱評分。(2)各小組在完成實驗設計后，提前2～3 d向實驗室實驗員提交本組實驗設計中所需檢測項目清單及器材和試劑的申請，在實驗員根據之前制訂的實驗操作指導方案進行審批后，各小組在實驗員的指導下，完成相關實驗物品的準備。

1.3.4課堂匯報 實驗課上，由各小組推選1名組員上臺就本組的實驗設計進行PPT匯報，其他組的同學可對其實驗設計進行提問及質疑，提問過程中，本組其他組員可對其他組的提問進行補充回答，帶教老師對小組匯報進行現場點評并評分。

1.3.5實驗操作 匯報結束后，開始實驗，帶教老師進行隨堂指導，各組組員分工合作，共同完成本次實驗7個項目的檢測，要求每個檢測項目各測定2次取均值。實驗結束后，以小組為單位，組內同學結合所做的實驗結果，對所給的病案進一步討論，共同分析和討論實驗過程中出現的問題，找出產生問題的原因及所采取的措施，共同分析和討論影響實驗結果的因素，同時對所給病案給出最后的診斷結論[3]。在完成帶教老師下發的5個課后思考題后，以小組為單位提交本組實驗報告。

1.3.6成績評定 各小組綜合實驗成績由小組實驗設計評分、現場匯報評分、小組實驗報告評分3個部分組成，分別占總分30%、40%、30%。同時，小組綜合實驗成績直接計入到各組員個人期末總評成績，占個人期末總評成績5%。

2 基于病例分析的實驗教學改革與傳統實驗教學的比較

傳統的實驗教學，實驗所需器材、試劑及標本均由實驗員在實驗前準備齊全，學生只是在帶教老師隨堂講解后，按照操作步驟完成即可。這種“填鴨式”教學往往導致部分同學存在課前不預習、課堂上按部就班做實驗、課后實驗報告草草應付了事，缺乏對實驗結果進一步分析等一系列問題。傳統實驗教學過程中，強調的是老師的主導作用，卻忽視了學生的主體作用，導致在實驗過程中學生處于被動地位，從而影響了實驗的教學效果。而且傳統的實驗教學和臨床實踐存在很大的差距，已經不能滿足現代臨床的需求[4]。而通過對2013級醫學檢驗技術專業本科同學在此次綜合實驗各個環節的評分、各小組提交的實驗設計及現場PPT匯報、各小組實驗報告完成情況來看，絕大多數小組都能通過組員之間的相互協作，按照要求認真完成實驗設計，匯報時準備充分、條理清晰，實驗操作熟練，實驗報告書寫規范，并能結合所學專業知識對實驗結果進行較為全面的分析后得出正確結論，說明基于病例分析的臨床生化檢驗綜合實驗，相對于傳統實驗教學，更能充分的調動學生的學習積極性，對擴大學生知識面、培養和訓練學生以病例為診斷中心的發散思維及綜合判斷能力、團隊協作能力及實驗教學質量提高等方面都取得了較好的效果。同時，從2013級同學們課后的反饋意見來看，這種有別于傳統的實驗教學方式，能讓同學們都能參與到實驗教學的各個環節中，實驗設計能力、查詢文獻資料能力、團隊協作能力、課件制作能力及臨床思維能力都得到了較好的鍛煉，對課程學習的自信心也明顯增強，使他們“做有所思”“學有所獲”。因此，該班級在本門課程的期末考試中，在病例分析方面的題型也取得了較好的成績。

相對于傳統實驗教學，基于病例分析的綜合實驗改革，對老師能力提出了更高的要求。首先，帶教老師需要投入更多的時間和精力去做實驗教學準備。以往的傳統實驗教學，帶教老師只需要按照實驗教材按部就班準備課件，然后讓實驗員按照要求準備相應器材及試劑、標本，一般提前1周左右即可，同時，每次實驗只需批改一次實驗報告。但基于病例分析的綜合實驗，收集到合適的臨床病例需要花費大量的時間和精力，帶教老師往往需要提前3周甚至更長的時間進行實驗前準備，選取典型病例并查詢相關資料制訂出適合病例的實驗指導方案并完成。同時，在整個實驗教學過程中，老師還需要在小組實驗設計、現場匯報、小組實驗報告3個環節均進行評分，這些都大大增加了老師的工作量，也從側面反映了老師對教學的重視和投入程度；其次，老師在實驗教學活動中的地位發生了改變，對老師的專業素養提出了更高的要求。老師的角色由過去的主導變為引導，引導學生如何根據病例去查找文獻完成實驗設計并順利完成實驗、分析實驗結果從而得出正確結論，而作為教學活動主體的學生，在整個實驗過程中，可能會提出各種不同的問題、意見和自己的見解，這就要求帶教老師具備更全面的專業知識才能解答，這對帶教老師本身也是一種無形的壓力和挑戰，因此，這也督促我們的帶教老師在帶教過程中要不斷地去學習和充實自己，擴充自己知識的廣度和深度，從而達到教學相長的目的，更有利于促進老師教學水平的快速提升。

3 實驗改革存在的一些不足及思考

實驗教學模式的改變，關鍵在于老師教學觀念的改變，雖然這種基于病例分析的綜合實驗教學模式具有傳統實驗教學無可比擬的優勢，但要擴大推廣范圍，部分帶教老師還是有一定的思想包袱，還需要時間去轉變觀念；而學生學習方式的變化，則有賴于新的學習觀念的形成。雖然，在此次實驗教學改革中，大部分同學都能積極參與到實驗的各個環節中并有出色的表現，但仍有少部分同學還不能完全適應這種實驗教學模式，在小組中未能充分發揮自己的作用，另有個別小組長因性格原因，溝通協調能力有所欠缺，不能充分調動組員的積極性，導致小組在整個實驗過程中表現欠佳，部分同學認為把小組綜合實驗成績直接納入組員個人期末總評成績有失公平。因此，課題組在總結2013級實驗教學改革經驗的基礎上，繼續在2014級的臨床生化檢驗實驗教學中推行這種基于病例分析的綜合實驗教學模式，并將次數增加到了2次，同時，針對上述存在的問題和不足，課題組在授課計劃確定后，召集實驗帶教老師多次開會，一方面讓老師放下思想包袱，全身心投入備課；另外一方面，積極思考對策改進不足，比如進一步細化分組，明確組員職責，并根據各個實驗環節的具體情況制訂更為細致公平的評分細則，充分調動同學們的主動性和積極性。同時，在整個實驗過程中，通過有效的溝通和碰撞，進一步加強了帶教老師和同學們之間的聯系，讓師生之間的關系也更為融洽，學習氛圍更濃厚。

綜上所述，實驗教學是生物化學檢驗課程的重要組成部分，在醫學檢驗技術專業整個教學工作中占有重要地位[5]。應該突破傳統實驗教學單純講授為主的模式，遵循以人為本的觀念，堅持以“學生為主體，老師為主導”的教學理念[6]，充分發揮學生的學習自主性和創新性，給學生發展提供最大的空間。同時，根據醫學檢驗技術專業的培養特點，積極開展基于病例分析的綜合實驗教學，把培養學生的自主學習、創新能力和實踐技能相結合作為教學的重點。對于能夠轉變學生的學習方式，培養學生學習的自主性和探索性有積極作用的教學方法，都值得大家去探索和嘗試。