手法治療急性踝關節扭傷的療效Meta分析※

陳志偉，李斌杰，李國福，王紹敏，郭子坤，王 薇

(中國人民武裝警察部隊學院，河北 廊坊065000)

踝關節扭傷是臨床常見病、多發病，為第二常見的運動相關性下肢損傷，全世界每年有近200萬人發生踝關節[1]，美國急診每年接治的患者10%是踝關節扭傷患者，每天大約有30 000人次[2]，英國每天有5 000人出現踝關節扭傷，好發于年輕人和運動活躍的人群[3]。雖然大部分患者經保守治療后病情好轉，但仍有相當一部分患者長期存在疼痛、腫脹和慢性踝關節不穩等問題[4]，有文獻報道61%外側踝扭傷的患者會遺留復發性扭傷，而反復的腳踝扭傷可以導致活動降低甚至終身殘疾[5]。急性踝關節扭傷的治療多遵循急性損傷處理(RICE)原則，但對年輕人和運動員的RICE治療給患者帶來巨大痛苦，且恢復時間較長。因此，臨床亟待研究其他可能與RICE同樣有效但治療時間較短的治療方案[6]。急性踝關節扭傷屬于中醫 “筋傷戳腳”范疇，目前許多醫生采用手法治療急性踝關節扭傷，近年來多篇文獻報道手法治療踝關節扭傷對縮短踝關節扭傷的恢復時間、減輕踝關節腫脹等有一定的作用，因此客觀地評價這些臨床研究可以為臨床醫生提供高等級證據。本研究旨在回顧目前已發表的手法治療急性踝關節扭傷文獻，對手法治療急性踝關節扭傷的有效性進行Meta分析，以期指導臨床。

1 臨床資料

1.1 納入標準 文獻符合以下要求：研究對象符合急性踝關節扭傷診斷，具有明確的診斷標準、納入標準；觀察組為手法或手法聯合其他治療方法，對照組采用手法之外的其他療法，可單獨或聯合應用；采用隨機對照試驗(RCT)，不限制是否為盲法；治療結果明確，主要指標：療效(總有效率)，次要指標：VAS評分、JOA、AOFAS、腫脹程度、Baird-Jackson評分。

1.2 排除標準 重復發表者，選擇質量較高的文獻；對照組采用手法或包含手法的治療方案的文獻；低質量文獻。

1.3 檢索策略 檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方等中文科技期刊數據庫，檢索時間為2007年1月至2018年1月。中文檢索詞為“踝關節扭傷”“手法”“按摩”“推拿”“隨機”。以CNKI為例，檢索策略見表1。

1.4 文獻篩選和資料提取 首先由2名研究者獨立閱讀原始文獻標題及摘要，篩選、排除明顯不相關的文獻后，精讀可能符合納入標準的全文，交叉核對以確定原始文獻最終是否納入，如有分歧，咨詢第3位評價者共同解決。文獻篩選時資料提取內容主要包括：①納入研究的一般信息、治療方案、治療的結局指標、基線情況、病程等。②風險偏倚評價的相關指標。

1.5 文獻質量評價 根據Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具進行偏倚風險評價。

1.6 統計學方法 應用Cochrane協作網提供的Review Manage 5.2.5軟件統計分析。異質性分析：P＜0.1表示差異具有統計學意義，采用隨機效應模型；如果P＞0.1則認為各研究沒有異質性，采用固定效應模型進行分析統計。計數資料合并結果以比值比(OR)表示，并提供95%可信區間表示結果。若臨床異質性較大，只進行定性分析。文獻發表性偏倚采用漏斗圖分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻218篇，查重軟件剔除重復文獻后剩余文獻156篇，通過閱讀題目及摘要初篩，納入文獻79篇，仔細閱讀全文進一步篩選，最終納入8篇文獻。文獻研究篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征 納入8個臨床研究，共558名患者，所選文獻的觀察組為只應用手法治療或者手法聯合其他療法，對照組為不含手法的療法，臨床試驗前基線齊，可以進行比較。文獻最小樣本數28例，最大54例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 偏倚風險評價 納入的8個文獻均提及隨機，3個文獻采用隨機數字表法，1個文獻采用PEMS 3.0產生隨機數字，8篇文獻均未提及是否采用分配隱藏和盲法。僅有1篇文章提及失訪情況，因此文獻質量較差，偏倚風險評價結果見表2。

表2 納入RCT的偏倚風險評估

2.4 Meta分析結果

(1)手法治療急性踝關節扭傷有效性評價 納入的8個文獻均報告總有效率，異質性檢驗結果P＝1.00，I2＝0，同質性好，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示：只應用手法治療或者手法聯合其他療法較不含手法治療急性踝關節扭傷療效差別有統計學意義[OR＝3.93，95%CI(2.12～7.31)，P＜0.00001]說明只應用手法治療或者手法聯合其他療法較不含手法臨床總有效率高。見圖2。

圖2 手法治療組與不含手法治療組(急性踝關節扭傷)臨床總有效率比較的Meta分析

(2)納入臨床研究的發表性偏倚 以RR為橫坐標，SE(log[RR])為縱坐標制作漏斗圖，檢驗是否存在發表性偏倚，結果提示納入評價的文獻存在發表性偏倚。見圖3。

圖3 手法治療組與不含手法治療組(急性踝關節扭傷)臨床總有效率比較漏斗圖

3 討論

有文獻報道85%的腳踝扭傷是由足部過度的扭轉引起的[15]。急性踝關節扭傷屬于中醫“筋傷”范疇，證屬氣滯血瘀，中醫骨傷學將其描述為“骨錯縫、筋出槽”。足部扭轉、跌撲損傷后踝周經絡受損，營血離經，經絡受阻，造成腫脹，阻滯氣機，不通則痛，即《醫宗金鑒·正骨心法》云：“筋翻肉腫，疼痛不止?！薄秱茀R纂》指出“將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”，該條文是踝關節扭傷手法治療的理論大法，基于這個理論，不同手法流派展開了對踝關節扭傷治療的探索，并總結了一定的經驗，有些醫家單獨應用手法，有些醫家將手法與其他治療方法結合。

本Meta分析結果顯示只應用手法治療或者手法聯合其他療法較不含手法臨床總有效率高，與之前相關研究結論一致[10-11]。手法中牽引、搖擺的動作可以改善踝關節周圍經筋緊張狀態，復位嵌頓的軟組織，使得“錯位”之筋歸位，穴位點按可通暢經絡阻塞之氣，諸手法相輔相成，通經絡，消瘀血，達到“通則不痛”的目的。誠如《醫宗金鑒》云：“因跌撲閃失，以致骨縫開錯，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散疲結之胖，其患可愈?！狈治鼋?0年文獻，筆者總結手法治療急性踝關節扭傷具有以下特點：①搖法可改善踝關節周圍經筋緊張狀態[7，9-11]；②牽引手法可以增大踝關節間隙，為進一步實施手法創造必要條件[7-10]；③點按穴位多以商丘、解溪、丘墟、昆侖、太溪、足三里等穴位為主[13-14]；④最后輕柔按摩舒筋[7，10]。本研究可能存在以下局限性：①僅3條文獻提到隨機分組法，所有文獻對分配隱匿及盲法均未做說明；②納入的原始文獻最大樣本量54例，樣本量相對較?。虎凼址ㄩT派傳承不同，手法不同可能會對療效產生影響；④納入文獻缺少安全性及不良反應的評價。

目前國內應用手法治療急性踝關節扭傷的文獻較多，但這些文獻方法學質量尚低，在以后的研究中應明確如何進行隨機分配，加強相關方案的隱藏，報告臨床試驗中安全性和病例的退出情況，加強試驗進行中的質量控制，以提高手法治療急性踝關節扭傷的循證醫學證據等級。