翼點入路顯微手術治療28例前循環復雜動脈瘤的臨床研究

劉 廣，劉 洪，周向陽，席海鵬，蔣文武

(南華大學附屬第一醫院神經外科，湖南 衡陽 421001)

前循環動脈瘤位置深，解剖關系復雜，穿通支多，血管變異復雜導致臨床手術中較難處理。前循環動脈瘤中瘤體直徑>25 mm，瘤頸過寬，瘤體不規則或呈梭形，或有2個及以上動脈瘤，是難以處理的顱內動脈瘤，殘死率極高，常被稱為前循環復雜動脈瘤。本文回顧性分析2014年7月～2017年12月我院經翼點入路顯微手術治療前循環復雜動脈瘤28例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年7月～2017年12月前循環復雜動脈瘤患者28例為研究對象，男11例，女17例，年齡38～73歲，平均48歲。術前Hunt-Hess臨床分級：Ⅰ～Ⅱ級19例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例，Ⅴ級2例。20例術前有蛛網膜下腔出血，6例有高血壓病病史，1例為復發動脈瘤。所有患者術前常規行頭部CT血管成像(Computed tomography angiography，CTA)和(或)數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查診斷，必要時行三維數字減影血管造影(Three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)進一步明確診斷。顯微手術難以達到手術部位的動脈瘤15例，直徑>2.5 cm的巨大動脈瘤9例，動脈瘤形狀特殊如寬頸、梭形或其他不規則形狀動脈瘤8例，多發動脈瘤9例，以上分類有重疊。

1.2治療方法：20例蛛網膜下腔出血患者，早期手術(1～3 d內)15例，中期手術(4～13 d)5例，其余8例為未破裂動脈瘤，擇期手術。本組患者均采用翼點入路，經過圍手術期處理，注意防治腦血管痙攣，于氣管插管靜脈復合麻醉下手術。頭架固定頭部，頸部充分伸展，頭部輕微抬高，頭頂稍下垂，再根據動脈瘤位置調整頭部旋轉角度，注意避免過度扭轉。擺放好頭位，通過手術顯微鏡沿蝶骨嵴至前床突和鞍旁區建立一個無阻擋視線軸，顯微鏡下分離暴露載瘤動脈和動脈瘤，再根據瘤頸的長短、寬窄及與載瘤動脈的關系，選擇動脈瘤夾及夾閉角度夾閉動脈瘤，確認止血完全，關顱，術畢。通常不用放置引流管，術后1周拆線。

1.3術后處理：術后注意頭部血流灌注，酌情應用尼莫地平防治腦血管痙攣。常規行腰椎穿刺，必要時行腰大池引流，同時進行補液、腦保護等對癥支持治療。

2 結果

本組28例患者所有動脈瘤均成功夾閉，術中均無手術原因所致大量出血。所有手術均無術后切口感染、顱內感染及出血或腦脊液漏等手術相關并發癥。所有患者術后復查DSA和(或)CTA，動脈瘤均成功夾閉，未再出血。出院時按GOS評分恢復良好者23例，中殘3例，死亡2例。2例死亡患者均系下級醫院轉入我院，術前Hunt-Hess分級為Ⅴ級，術后常規行去骨瓣減壓術，術后持續昏迷，數天后死亡。出院后隨訪3～24個月，恢復良好者18例，中殘2例，6例患者失訪。

3 討論

顱內動脈瘤是一種危險性很高的疾病，一旦破裂出血致殘率和致死率均很高，目前的治療方法有顯微手術直接夾閉、介入栓塞術及復合手術[1]。顱內復雜動脈瘤由于其瘤體巨大、形狀各異、位置隱蔽或多發動脈瘤等而使治療難度極大。個體化治療方案必須基于充分考慮患者一般情況，術前詳細準確定位動脈瘤的位置、形態及生長方向，瘤體與瘤頸大小、瘤體與載瘤動脈及毗鄰組織的關系、載瘤動脈血流動力學情況及有無穿通支等，術前評估前循環及后交通動脈代償情況，并仔細評估Willis環解剖變異或異常情況。目前在地市級醫院尚難以建立完善的復合手術室，而單純介入治療難度大難以取得滿意的治療效果，故手術治療復雜動脈瘤仍是大多數神經外科醫生首選。

對于前循環復雜動脈瘤，手術夾閉治療依然是最常用的治療方法，翼點入路為最常應用開顱入路[2-3]。該入路通過充分解剖外側裂并打開側裂池、頸動脈池、視交叉池、腳間池、終板池后, 可以見到同側的頸內動脈、大腦前動脈和大腦中動脈, 對側頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈近端和前交通動脈以及基底動脈上部。充分利用顱底自然平面和空間暴露Willis環的主要結構和大腦基底面，動脈瘤暴露充分，腦池中操作，腦組織牽拉損傷小，此外一旦術中動脈瘤發生破裂可以通過阻斷載瘤動脈控制出血，利于充分游離瘤頸進行夾閉。本研究中28例患者所有動脈瘤均成功夾閉，出院時按GOS評分恢復良好者23例，中殘3例，死亡2例。20例出院后隨訪3～24個月，恢復良好者18例，中殘2例，6例患者失訪。說明該入路行前循環復雜動脈瘤夾閉術安全有效。

本研究過程中，筆者對治療前循環復雜動脈瘤的心得體會如下：①注重術前影像評估，首先仔細審讀頭部CT平片，原始影像非常重要。CTA和DSA可以輔助判斷動脈瘤位置及毗鄰血管關系，部分病例行3D-DSA與CTA影像融合[4-5]，在融合影像上既顯示動脈瘤大小形態，又能清晰顯示具體解剖位置，對于腦出血患者還能清晰顯示血腫部位，判斷責任出血動脈，為手術成功進行奠定影像解剖學基礎。②注意蛛網膜下池的解剖與處理，前循環動脈瘤的責任血管基本位于蛛網膜下池內，這類手術極度依賴蛛網膜下池解剖和動脈瘤分離的技術。瘤周各動脈干發出的任何穿支都是非常寶貴的，需要盡可能的保護。未破裂動脈瘤，有側支循環供血，有時損傷1～2支小血管可能不會引發神經功能障礙，但在破裂動脈瘤，尤其是出血量較多或出血次數較多，血管普遍痙攣，側支循環代償功能差，手術更需要沉著、細致，不能誤傷任何深穿支，不要輕易犧牲任何一條直徑在0.5 mm以上的皮層動脈和直徑在1 mm以上的靜脈。③前循環動脈瘤破裂伴腦內血腫形成患者，手術切口和骨窗除了能夠充分暴露Willis環，還需要考慮有去骨瓣減壓可能，因為前循環動脈瘤破裂出血會形成腦內血腫、腦疝形成，開顱清除血腫并在顯微操作下夾閉動脈瘤，同時行去骨瓣減壓有望挽救患者生命。④前循環顱內動脈瘤的術前分級是影響顯微手術夾閉手術效果的獨立因素，Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級手術效果良好，Ⅴ級效果最差。本組病例中有2例死亡患者，均系下級醫院轉診患者，術前Hunt-Hess分級為Ⅴ級，家屬強烈要求手術治療，術后腦水腫明顯，持續昏迷，數天后死亡。故筆者認為Ⅴ級病例需慎重選擇手術治療，因為最終預后與非手術治療無明顯差別。⑤頸內動脈-眼動的脈動脈瘤處理，由于眼動脈動脈瘤位置較低，靠近顱底骨質，術中常規采用硬腦膜外磨除前床突。本研究采用翼點入路，同時做頸總動脈阻斷，硬膜外磨除前床突，磨除過程持續沖水冷卻，防止熱傳導損傷視神經。妥善保護眼動脈、垂體柄、視神經及其滋養血管是手術成功的重要因素。由于動脈瘤近心端血管難以暴露，常規需在開顱前做一頸部切口暴露頸內動脈，以應對術中動脈瘤破裂出血，本研究采用硬膜外磨除前床突后顯露頸內動脈瘤C3段，既可臨時阻斷頸內動脈，又可采用球囊臨時阻斷頸內動脈控制出血[6-7]。

綜上所述，翼點入路顯微手術治療前交通復雜動脈瘤效果顯著，治療上遵循個體化原則，需充分顯露術野，同時采取需臨時阻斷血管、動脈瘤切開減壓及載瘤動脈塑形等綜合措施，方能達到滿意的手術效果。但是對于復雜顱內動脈瘤，由于其治療難度極大，單獨手術開顱未必能取得最佳治療效果，未來治療趨于聯合手術開顱及介入治療的復合手術[8]，多技術聯合應用可為顱內復雜動脈瘤提供更好的治療前景。