肺大泡術后自發性血胸1例

馮 霞（重慶市中醫院呼吸內科400021）

自發性血胸多見于無力體型的年輕人，多因為各種疾病導致肺大泡形成，并伴有粘連束帶。粘連束帶在某種因素作用下撕裂會導致出血，從而發生自發性血胸。本例患者屬肺部手術后自發性血胸，在內科較為少見。若出血速度快、量大，則病情兇猛，診斷救治不及時將威脅患者生命[1]。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因劇烈咳嗽后胸痛4 h，加重30 min入院。患者入院前4 h劇烈咳嗽后感右側胸部隱痛，深吸氣時明顯，伴輕度喘累氣促，入院前30 min胸痛加重，為牽扯樣劇痛，伴頭暈、心悸、吸氣性呼吸困難。入院查體：血壓 90/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率62次/分，痛苦面容，四肢濕冷，半臥位，氣管稍右偏，右下肺呼吸音低，叩實音，右中上肺及左肺呼吸音清，左下肺可聞及呼氣相哮鳴音，雙下肺未聞及濕性啰音。心律齊。腹軟，無壓痛。既往3年前因右側肺大泡行手術治療。入院后血壓進行性下降，最低至76/50 mm Hg。血常規示血紅蛋白由136 g/L下降至72 g/L。查肺計算機斷層血管造影（CTA）：右下肺動脈分叉處及分支栓死，并右側胸腔積液，葉間裂積液，左肺大泡形成。心臟彩超：左室短軸舒張率（FS）為32%；射血分數（EF）為60%；心臟大小正常；左室舒張功能減退；二尖瓣、三尖瓣局限性反流。雙下肢動靜脈彩超：雙側股淺、股深、股總動脈近端，腘動脈、脛前、脛后動脈近端粥樣硬化。腎功能、心肌酶譜、電解質等正常。考慮患者存在四肢濕冷、血壓及血紅蛋白進行性下降等休克的臨床表現，并仔細閱肺計算機斷層掃描（CT）結果可發現胸腔積液內可見點狀高密度影，不除外血胸。因肺動脈CTA可見右下肺動脈分叉處及分支栓死，為進一步明確診斷遂行診斷性胸腔穿刺，抽出不凝血，診斷為自發性血胸，給予抗休克、抗感染等相關治療并行胸腔閉式引流，觀察出血情況，動態觀察血氣示血氧分壓稍低于正常，D-二聚體未見異常，出凝血時間逐漸延長，纖維蛋白原進行性下降。觀察仍有活動性出血，雖肺動脈CTA可見右下肺動脈分叉處及分支栓死，但患者未見咯血，入院前無下肢靜脈血栓及血栓形成的高危因素等并入院后血氧未見明顯下降，D-二聚體未見異常，故考慮此次發病以自發性血胸為主要矛盾，其亦是造成血壓下降、休克的主要原因，故轉胸外科急診手術治療，術后病理證實為粘連帶血管破裂出血，患者經手術后恢復良好出院。

2 討 論

此例患者為肺大泡減容術后自發性血胸，肺大泡減容術可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，明顯改善患者不適癥狀。手術同期行胸膜固定術，可預防氣胸復發。但患者由于劇烈咳嗽、膈肌活動幅度增大等原因造成胸壁的粘連被撕裂，形成自發性血胸。大量血胸或血氣胸壓迫肺臟，使縱隔移位產生與氣胸相同的病理生理變化，其主要表現為內出血征象，胸腔穿刺抽得不凝固血液時則可確定診斷。自發性血胸一經確診即應臥床，補充血容量，盡快放置胸腔閉式引流，以達排氣止血之目的。患者經內科保守治療后仍出血不止，休克不能糾正，應緊急手術；閉式引流觀察3～4 h，若每小時引流出血液200 mL以上，有進行性出血表現，也應緊急手術。此類患者多因粘連帶撕裂后活動性出血所致，若出血不止可導致失血性休克[2]。其引起失血性休克的病理生理機制包括：（1）肺大泡術后胸膜粘連，當劇烈咳嗽、運動等情況時，患肺呼吸動度增大導致粘連帶血管撕裂，此處血管缺乏肌層，由內皮與瘢痕組織構成，缺乏肌層的收縮止血作用。（2）粘連帶處形成的側支循環多由體循環供血，壓力較高，出血不易控制。（3）胸膜腔負壓的虹吸作用亦可加重出血，從而引起失血性休克[3]。

大量出血時需及時輸注血液制品來補充血容量，快速改善組織灌注，爭取手術時機。自發性血胸的胸腔出血污染機會少，可在嚴格無菌條件下施行自體血回輸，從而減少異體輸血的風險。因此，各種自體輸血技術越來越受到臨床的重視[4]。其優勢主要表現在：（1）避免傳染病的交叉感染。（2）避免異體輸血過程中產生的不良免疫反應。（3）自體輸血無需血液配型，可快速輸入，保證收集的血液接近人體體溫，紅細胞活力好，攜氧能力強。這對稀有血型者更為重要。目前多采用體外循環裝置施行自體血回輸，其優勢在于：（1）操作簡便、經濟有效。（2）可全血回收，迅速補充有效血容量，改善組織灌注。（3）有效清除體內各種雜質及有害物質，保證輸血安全[5]。其不利之處是在體外循環時滾軸泵機械轉動和負壓吸引等作用會造成紅細胞破壞。楊瑞玲等[6]研究認為，為最大程度防止紅細胞破壞，體外循環滾軸泵的轉速需控制在20～30轉/分，并在不用時停泵。FLOM-HALVORSEN等[7]指出，采用體外循環裝置進行自體血回輸時，如果回輸血量超過3 500 mL，為預防凝血功能障礙，可酌情補充新鮮血漿和血小板。

手術途徑可采用傳統開胸手術和電視胸腔鏡手術。由于傳統的開胸手術創傷大、出血量多、手術時間長、術后恢復較慢、術后并發癥較多等，其應用越來越局限[1]。目前電視胸腔鏡手術已經在胸部疾病中得到了廣泛應用，該技術手術創傷小、術中出血量少、手術時間短、術后疼痛較輕，且能減少術后并發癥的發生率，得到醫務人員的廣泛認可[8]。研究表明，保證同等療效的基礎上，電視胸腔鏡手術可明顯降低患者創傷、減少術中出血、減少術后引流量及引流時間，為降低術后感染等并發癥的預防提供有力保障[9]。

綜上所述，自發性血胸進行性出血，病情急、發展快，病情兇險，可出現失血性休克表現。因此，需要臨床醫師提高對本病的認識，準確及時作出臨床判斷，密切觀察患者生命體征，及時給予相關治療，否則可能延誤病情，導致不良后果發生。

[1]王箴，吳新天，王明松，等.電視胸腔鏡自體血回輸治療自發性血胸和血氣胸[J].臨床肺科雜志，2010，15（8）：1104-1106.

[2]HSU NY，SHIH CS，HSU CP，et al.Spontaneous hemopneumothorax revisited：clinical approach and systemic review of the literature[J].Ann Thorac Surg，2005，80（5）：1859-1863.

[3]何弢，劉青.自發性血氣胸致失血性休克1例[J].大連醫科大學學報，2012，34（1）：101-102.

[4]CARDONE D，KLEIN A A.Perioperative blood conservation[J].Eur J Anaesthesiol，2009，26（9）：722-729.

[5]KINCAID EH，JONES TJ，STUMP DA，et al.Processing scavenged blood with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization[J].Ann ThoracSurg，2000，70（4）：1296-1300.

[6]楊瑞玲，廉小玲.體外循環技術在52例急性腹腔大出血病例中的應用[J].體外循環雜志，2000，2（2）：112-114.

[7]FLOM-HALVORSEN HI，OVRUM E，OYSTESE R，et al.Quality of intraoperative autologous blood withdrawal used for retransfusion after cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，2003，76（3）：744-748.

[8]趙桂彬，崔鍵，張凱，等.早期電視胸腔鏡手術治療原發性自發性血氣胸[J].中國微創外科雜志，2011，11（7）：623-624.

[9]王從和.電視胸腔鏡治療自發性血胸、血氣胸臨床療效分析[J].吉林醫學，2013，34（1）：42-43.