淺析針刺麻醉在甲狀腺手術中“君臣佐使”的作用

陳奎銘，王小平，楊曉英，沈　睿

(上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海 200071)

針刺麻醉經濟、安全、簡便、有效，在甲狀腺手術中得到了持久應用，完全符合現代的醫學理論。“君臣佐使”是中醫的組方原則。《素問·至真要大論》曰：“主藥之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使。”論述了中藥在方中的地位。而針刺麻醉的鎮痛、鎮靜、減少并發癥及不良反應、調節機體生理環境及保護內環境穩定正好體現了針刺麻醉在甲狀腺手術麻醉中的“君臣佐使”地位。現將近年來報道的針刺麻醉在甲狀腺手術中的應用按“君臣佐使”綜述如下。

1　針刺作用與君臣佐使

1.1君——單純針刺麻醉方劑學中君藥指在處方中對主證起主要治療作用的藥物。此處指甲狀腺手術中單純針刺麻醉便可達到所需要的鎮痛效果。

甲狀腺位于頸部，手術一般無需松弛肌肉，也很少產生牽拉反應，針刺麻醉效果明顯好于其他部位[1]，故在甲狀腺手術中可選擇單純針刺麻醉。趙愛華等[2]針刺扶突穴行甲狀腺腺瘤切除術，1 h內優良率達94.8%。姜琳[3]采用針刺雙側合谷、內關穴下行甲狀腺手術，106例患者中100例無需鎮痛藥局麻藥。戚增斌等[4]研究96例針刺麻醉下甲狀腺手術，85例無需鎮痛藥及局麻藥。姜琳[3]均認為針麻反應與個體差異、職業、性別、精神狀態等有關，與患者對針麻的認識程度和表現也相關。若患者能主動配合手術麻醉，均可取得較好的麻醉效果。而馬文等[5]報道了單純針刺麻醉下超聲引導甲狀腺囊腫射頻消融術1例，認為該麻醉方式不僅對單純疼痛，而且對深部燒灼感亦有一定的鎮痛作用。

針刺麻醉一般誘導20～30 min后開始手術，并且術中維持持續刺激。陳明人等[6]指出，在人體，從針刺開始至最大痛閾一般需要20～40 min，繼續運針或者通電刺激可使鎮痛作用持續保持在較高水平，停針后其痛閾呈指數曲線形式回復，半衰期為16 min。陳明人等[6]也指出，針刺鎮痛包含嚴格的神經生理學成分，而非心理鎮痛；針刺鎮痛時體內血漿皮質素、去甲腎上腺素、cAMP都有降低趨勢或明顯降低，也非應激鎮痛；針刺鎮痛時絕大部分刺激位于遠離痛源的脊髓節段，不同于經皮神經電刺激鎮痛，且對于經皮神經電刺激鎮痛無效的病例也有效。

1.2臣——針藥復合麻醉臣藥指在處方中輔助君藥治療主證，或主要治療兼證的藥物。這里總結的是針刺麻醉可以配合藥物麻醉增強鎮痛的效果，有研究證實針麻可使手術疼痛減輕一半[7]。

陸惠元等[8]認為針刺效果與甲狀腺周圍組織是否粘連有直接關系。由于手術瘡面大或手術時間較長，頭部常處于過度后仰狀態或體位不適，患者難以耐受，再加上手術時牽拉，往往鎮痛不全。同樣一些研究者認為，局麻止痛效果差，只適合短小單發的甲狀腺瘤摘除術[9]；頸叢也亦發生阻滯不全和鎮痛不確切等現象[10]，且心血管系統并發癥常有發生；而全麻用藥多而復雜且費用較高。1979年國內學者便提出了針藥復合麻醉的方法，來解決這些問題[11]。

錢紅梅等[12]在甲狀腺手術中采用頸叢麻醉(深叢)復合針刺合谷、內關，觀察到麻醉效果明顯增強。吳應舉等[13]也觀察到甲狀腺術中頸叢阻滯復合麻醉組的鎮痛效果優于單純頸淺叢神經阻滯組，認為頸淺叢支配頸部的皮膚及表淺阻滯，阻滯后3～5 min產生麻醉效果，此可彌補針刺麻醉誘導時間過長的不足，而針麻的持續鎮痛效應又可補充頸叢阻滯麻醉時間受限的缺陷[14]。

1.3佐——針藥復合麻醉佐藥是配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣的毒性，或起反佐作用的藥物。這里指的是針刺麻醉可以減少藥物麻醉的不良反應，同時減少該種麻醉方式下手術的副損傷。

維持恰當的麻醉深度且盡可能使用最少的麻醉藥物以保證快速恢復是麻醉藥物運用的最基本原則之一[15]。然而隨著麻醉藥物運用的增加，其可能增加心血管反應、呼吸抑制及恢復延遲等并發癥風險[16]。此外，圍手術期阿片類藥物的應用可使術后惡心嘔吐的發生了增加2-4倍[17]，而針麻可減少阿片類藥物得運用從而減少其帶來的惡心嘔吐的不良反應。甲狀腺術后切口疼痛也是手術后副損傷之一，有臨床醫師用針刺方法治療術后疼痛，取得了滿意療效[18]。周守靜等[19]指出針麻不僅加強藥物麻醉效果，而且麻醉維持時間也同藥物麻醉相加。

1.3.1針刺麻醉復合局部麻醉局部麻醉可出現手術視野的水腫，解剖層次的紊亂，增加了喉返神經損傷的可能性。術后組織水腫消退而致使結扎線松脫，出血的可能性也增加，不利于患者術后恢復[20]。在針藥復合麻醉中，由于局部麻醉藥物用量減少，所以基本避免了中毒反應的發生[21]。

1.3.2頸叢神經阻滯頸神經叢阻滯操作管理相對方便，但有研究表明，單純頸叢阻滯后易出現心率加快，血壓升高、心肌耗氧量增加等不良反應，其可能與頸叢阻滯抑制了頸動脈竇及迷走神經活性，促使交感神經興奮有關[22]，也可能與頸叢阻滯后血漿內皮素明顯增加有關[23-25]。此外，行頸叢阻滯也易發生局麻藥毒性反應、全脊髓麻醉及高位硬膜外阻滯等并發癥[21，26]。而針刺復合頸叢阻滯麻醉能使可減少麻藥用量40%～50%[27]，進而控制單純頸叢阻滯后心血管反應，減少不良反應，此外患者可保持清醒，主動配合手術，提高了手術的成功率。吳應舉等[13]通過研究也發現，經淺叢神經阻滯復合針刺內關穴麻醉比單純頸叢阻滯麻醉收縮壓、心率變化小，惡心嘔吐發生率低。

1.3.3針刺麻醉復合靜脈麻醉全麻雖有足夠的手術時間和確切的麻醉效果，但患者不能進行語言交流，所以術者對患者氣管軟化和聲帶發音情況了解不足，或將造成喉返神經損傷。此外，多種藥物的運用造成不良反應及氣管插管拔管發生副損傷[28]。楊能力等[29]發現針刺合谷穴、內關穴復合丙泊酚芬太尼靜脈靶控輸注法麻醉組甲狀腺患者術中血流動力學指標波動平穩，蘇醒時間更短，無患者出現呼吸抑制、躁動或重度反應。劉淵泉[30]亦將針刺合谷穴、內關穴復合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼麻醉用于甲狀腺手術，結果顯示對患者血流動力學影響不大，而呼吸恢復時間、睜眼時間、清醒時間及拔管時間均縮短，不良反應發生率低。史玉華等[31]采用全麻復合針刺雙側合谷穴、太沖穴及足三里穴用于甲狀腺次全切除術，結果復合麻醉組比單純全麻組異丙酚、芬太尼用量減少，術畢到拔除氣管導管時間縮短，術后VAS評分降低。

目前暫無關于針刺麻醉復合全身麻醉(未作氣管插管)的文獻報道，我院采用針刺合谷穴、內關穴、足三里、三陰交復合全身麻醉(未作氣管插管)行甲狀腺微波消融術，可以緩解緩解患者術前焦慮，增強術中鎮痛效應及發揮術后鎮痛，患者幾無發生嘔吐。同時，術中術者可隨時與患者進行交流，無喉返神經損傷。

1.4使——針藥復合麻醉使藥指引導諸藥直達病所或調和諸藥。此處筆者以為針刺麻醉具有調節陰陽、扶正祛邪的作用，能調節機體免疫力及機體應激反應，故在甲狀腺手術中發揮了“使”的作用。

1.4.1調節免疫功能朋立超等[32]指出頸叢神經阻滯麻醉嚴重的會在術后影響免疫功能，引起術后感染。實驗研究表明，大劑量嗎啡對機體的細胞免疫和體液免疫均可產生一定的抑制作用[33-34]，嗎啡可抑制巨噬細胞的功能及NK細胞的活性[35]。羅哌卡因、利多卡因亦可抑制NK細胞活性[36]。丙泊酚可抑制小鼠的TNF-α和IL-6[37]，咪達唑侖可通過線粒體途徑誘導T細胞的凋亡[38]。另外有研究發現，氟烷及氯胺酮可促進腫瘤生長和轉移[39]，而阿片肽類藥物在腫瘤的復發轉移方面也不具有正面作用[40]。顯然在甲狀腺手術中減少此類麻醉及相關藥物的使用是必要的。總之，針刺復合麻醉可減少麻醉及相關用藥，從而調節機體免疫力。

1.4.2調節應激反應針麻可有效控制術中的傷害性刺激，從而減少術中應激反應的發生。程水勤等[41]發現針麻復合藥物組患者血糖升高的程度顯著低于局麻復合藥物組，提示針麻在一定程度上可以抑制以血糖升高為指標的應激反應，進一步認為針刺麻醉可以調節機體對外來刺激的反應，保護機體對不良刺激的影響，使機體更快地恢復平衡。劉育勇等[42]發現甲狀腺術中，針刺復合頸叢阻滯組兒茶酚胺及腎上腺素明顯低于單純頸叢阻滯組，說明針刺麻醉可明顯減輕神經內分泌系統應激反應。張彩舉等[43]研究發現甲狀腺手術病人促腎上腺皮質激素、血漿皮質醇、血漿腎上腺素、血糖、C反應蛋白在電針復合頸叢阻滯組中的變化明顯微于頸叢阻滯組，說明電針能顯著降低甲狀腺患者術中及術后異常升高的應激激素和免疫因子水平。

2　針刺麻醉取穴與君臣佐使

針刺麻醉在甲狀腺手術中的取穴原則可分為遠端取穴、近端取穴、經驗取穴等[44]，遠端取穴[41，45-46]多選用合谷穴和內關穴，近端取穴[47-48]均選擇扶突穴。根據經絡理論“經脈所過, 主治所及”，合谷穴、內關穴及扶突穴均屬于循經取穴。王寶洪[49]認為循經取穴類似西醫的中樞麻醉。穴位深淺各層都含有豐富的粗細不同的神經束、神經叢和神經末梢[50]。針刺穴位可通過經絡激活中樞神經系統許多結構，抑制復雜的上行或者下行疼痛信號的傳遞，并使機體釋放腦啡肽、內啡肽及強啡肽等，從而產生鎮痛作用[51]。也可通過體液因素使介質發生變化經血液作用于中[52]。馬昕婷等[53]整理文獻，顯示針刺麻醉用于甲狀腺手術主要是合谷和內關的配合使用，或者單用合谷或內關，而扶突使用率僅次于合谷和內關。

2.1合谷穴鎮痛調生理——君佐“面口合谷收”。合谷穴是手陽明大腸經的原穴，循行位置正好經過手術部位，有研究表明針刺合谷穴能提高全身痛閾[54]，并且可保持臟腑氣血通暢，從而達到麻醉鎮痛及控制生理紊亂的目的[55]。

2.2內關穴鎮痛鎮靜調平衡——臣佐使“心胸內關謀”。手厥陰心包經之絡穴，明代徐風《針灸大全》將其歸為八脈交會穴，其可調整三焦平衡，宣通三焦氣機，調節胃腸功能，以鎮靜、安神、止嘔見長。可以降低術中不良反應，使人體抵御手術刺激干擾生理機能，有效調節術中血壓升高和心率改變等不利情況，保持人體內環境穩定，加快術后的恢復[53]。也有研究報道內關穴可以改善心腦血管功能及呼吸，對年老體弱、心肺功能不全的危重患者極為有利，能夠保護心臟病人的心功能，降低應激反應，減輕心肌缺血再灌注損傷[56]。此外，刺激內關穴潰瘍降低術后惡心嘔吐的發生率[57-58]。有研究證實其鎮吐機制可能與提高腦脊液中β-內啡肽水平及毗鄰正中神經有關[59]，也可能與其激活了去甲腎上腺素能纖維，影響血清中內源性阿片類物質和5-羥色胺的傳遞有關[60]。

合谷穴配合內關穴能較好地達到鎮痛、鎮靜的效果，進針時針尖或朝向手術部位，或采用透穴法，兩穴對深層組織的鎮痛效果較淺層組織好，深部操作無痛，而切皮和縫皮時有鎮痛不全的情況[61]。

2.3扶突穴鎮痛——君扶突穴屬于手陽明大腸經的穴位，定位在頸部外側、結喉旁，相當于頸3-頸4神經水平，是頸神經叢分布點，兼有神經干取穴及阿是取穴的特點，這可能是其用于頸部手術的麻醉效果明顯好于其他部位的重要原因[49]。扶突穴麻醉時常采用一支針斜刺，另一支針直刺的雙向法。采用斜刺刺激頸淺叢，直刺刺激頸深叢，從而給予病人足夠的刺激，通過外周和中樞相關的疼痛調節通路達到鎮痛的目的[62]。

甲狀腺手術包括甲狀腺切除手術和微創手術，主要用于治療單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等甲狀腺疾病。大多數情況下手術時需要患者清醒，并盡可能發音合作，以防喉返神經損傷。但由于患者意識存在，對疼痛、牽拉反應及燒灼感等非常敏感。如果麻醉效果不好，極易引起患者煩躁不適，而提高鎮靜鎮痛藥量又可導致患者呼吸抑制等，均不利于手術。

針刺麻醉是指針刺相應穴位或特定部位，激發相關經絡的經氣，使之“通其經脈，調其血氣”，達到手術部位鎮痛的效果[63]，其核心是改變患者痛覺閾值，抑制痛覺信息向大腦傳遞并且使大腦對痛覺信息反應遲鈍[64]。針刺麻醉的功能及優勢主要集中在術前鎮靜作用，術中輔助鎮痛，減少麻醉藥用量，患者蘇醒迅速，術后鎮痛，減少術后惡心嘔吐的發生[65]。

目前，單純針刺麻醉在甲狀腺手術中的運用報道已鮮見，然其仍可發揮其臣佐使的功效和優勢。針刺麻醉選穴及作用的特點及原理已取得了相關的科學認識，故在麻醉醫學高度發展過程中，針刺麻醉因安全性高及毒副作用少而保留一席之地[49]。根據現代麻醉學的發展規律，取針刺麻醉與藥物麻醉兩者之長，補兩者之短[66]。術者要做到根據實際情況選擇有效的麻醉方式，合理的穴位搭配，遵從君臣佐使的規律，穩、準、輕、快地操作，促進患者更為平穩地度過圍手術期，并且促進患者生理功能的恢復。

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