激光活化根管沖洗研究進展

劉瑩　　姜濤　　林青

[摘要] 根管系統的細菌污染被認為是牙髓和根尖周病變發展的主要病因。根管系統有效的化學機械預備是根管治療成功的重要步驟。為了達到更好的消毒效果，不同的沖洗技術應用于根管治療中，包括根管刷、聲波、超聲蕩洗等。近年來，激光活化根管沖洗亦應用于臨床。基于現階段的研究，激光活化沖洗的效果（尤其是Er：YAG激光的使用）由于特定的空化現象和聲流的誘導而變得更加有效。本文就激光活化根管沖洗的研究進展進行綜述，為臨床醫生提供根管治療沖洗方案的選擇及比較。

[關鍵詞] 牙髓病學；根管治療；根管沖洗；Er：YAG激光

[中圖分類號] R781.05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）31-0154-06

Research progress of laser-activated root canal irrigation

LIU Ying1 JIANG Tao1 LIN Qing2

1.Center for Stomatology and Medical Cosmetics， Ji'nan Hospital of Stomatology， Ji'nan 250001， China； 2.High-tech Branch， Ji'nan Hospital of Stomatology， Ji'nan 250001， China

[Abstract] Bacterial contamination of the root canal system is considered to be the main cause of the development of pulp and periapical lesions. Effective chemical mechanical preparation of the root canal system is an important step in the success of root canal treatment. In order to achieve better disinfection， different irrigation techniques are used in root canal treatment， including root canal brush， sonic， ultrasonic washing， etc. In recent years， laser-activated root canal irrigation has also been used in clinical practice. Based on current research， the effect of laser-activated irrigation（especially the use of Er：YAG lasers） has become more efficient due to the specific cavitation phenomena and the induction of sound currents. This article reviews the research progress of laser-activated root canal irrigation， and provides clinicians with the choice and comparison of the irritation protocols in root canal treatment.

[Key words] Endodontics； Root canal treatment； Root canal irrigation； Er： YAG laser

隨著激光科學的發展，Stern于1965年首次將激光使用于牙科。目前，激光廣泛應用于口腔醫學各個領域，包括二極管激光、Nd：YAG激光、Er：YAG激光、CO2激光等。不同種類和波長的激光用于牙髓治療中。Er：YAG激光是紅外激光，波長為2940 nm。Er：YAG激光在口腔醫學領域的應用研究日漸增多，其在牙體硬組織切削方面的獨特優勢也得到了越來越廣泛的認可。水對2940 nm波長的激光吸收最為強烈。這個特性得以應用于根管沖洗中，為激光活化根管沖洗（laser activated irrigation，LAI）的基礎原理。1996年Er：YAG激光開始用于輔助根管沖洗與消毒，2002年，Er：YAG激光獲FDA批準用于根管治療中的根管清理和消毒[1]。本文就激光活化根管沖洗的研究進展進行綜述，為臨床醫生提供根管治療沖洗方案的選擇及比較。

1 根管沖洗的研究現狀

根管系統的細菌污染被認為是牙髓和根尖周病變發展的主要病因。根管系統有效的化學機械預備是根管治療成功的重要步驟。現代的牙髓治療包括用牙本質的機械清創術和化學藥物進行沖洗和消毒，目的是將所有的微生物從根管系統中去除。根管系統的復雜性，特別是側、副根管、根尖分叉、根尖分歧、根尖鰭狀以及管間交通支等結構的存在給臨床根管治療帶來很大的挑戰，成為影響牙髓非手術治療效果的重要因素。雖然現有的器械以一種可預測的方式對根管進行塑形，但它們只能接觸到部分的根管壁。根據Peters等[2]的研究，根管治療中使用器械清理成型后，仍有35%的根管壁未被接觸。軟組織碎片和微生物可能以浮游和多層生物膜的形式存在于根管系統中[3]。此外，在機械預備中器械接觸到的根管壁會形成玷污層，是否去除玷污層仍有爭論，目前更多的證據支持去除玷污層。從生物學角度看，除了可能感染的玷污層本身外，它還能保護在牙本質小管中已經存在的細菌，妨礙根管內的消毒藥劑滲透到小管中[4]，并干擾牙膠進入牙本質小管和根管封閉劑附著和進入牙本質小管[5]。

傳統的臨床根管沖洗技術是使用針管用不同濃度次氯酸鈉溶液和EDTA溶液交替沖洗，這種方法對于去除根管冠1/3及中1/3的碎屑及玷污層非常有效，而對于根管根尖1/3處的效果較差[6]。這很大程度是因為根尖部根管狹窄的尺寸以及如何使沖洗液體接觸到根管壁的物理問題。使用末端或側方開口的針頭沖洗根管創造了液體的運動，可以從根管壁上清除松散的附著的碎片和微生物。使用注射器所達到的沖洗效果是非常溫和的，因為沖洗液體達到的區域不超過針尖1 mm[7]。根管沖洗的程度受根管直徑、根管橫截面形態、針頭放置的深度以及針頭的直徑的影響。沖洗根管會出現很多問題，包括氣泡和蒸汽鎖的形成，阻止了液體流入根管峽部、側支根管。這解釋了為何傳統的沖洗方法及沖洗系統均無法徹底清理根管的原因[8]。

學者們改進了多種方法來增加沖洗液體的接觸程度，包括使用機械振動、超聲能量或者脈沖激光。這些方法增加沖洗液和根管壁的接觸，升高液體的溫度，從而增加它們的化學作用。超聲震蕩會產生一種持續的沖洗運動，并通過一種稱為聲流的效果來改善碎屑的去除[9]。超聲激活的NaClO還可以改善玷污層的去除[10]，但主要目的是改善消毒和軟組織殘余的去除[11]。除了聲流，超聲波能在儀器的尖端產生空泡[12]。隨之而來的爆炸和內爆會產生剪切應力，從而破壞生物膜，并破壞微生物。

2 激光活化根管沖洗原理

在過去的十年中，學者們已經研究了使用激光能量誘導根管內沖洗液的空化和聲流，并且已經開發了使用激光活化沖洗的一些臨床方案。激光活化沖洗依賴于水對激光能量的吸收。在相關研究[13]中，大部分的工作都使用中紅外區域激光，在這個區域水的吸收最強烈，如Er：YAG激光（2940 nm波長）和Er，Cr：YSGG激光。當沖洗劑中產生蒸汽和氣泡時，吸收產生光聲和光機械效應。這些氣泡形成然后內爆，由氣泡塌陷產生的沖擊波使流體快速移動。沖擊波和流體運動的結合在根管壁上產生高剪切應力[14]。這可以破壞厚的玷污層，清除根管壁的碎片，大大提高EDTA去除玷污層的效果[15]。當使用脈沖激光活化根管沖洗時，NaClO和EDTA溶液在牙髓治療中的性能可以顯著提高。這些能量源產生流體運動，改善沖洗液與旋轉器械無法達到的根管壁區域的接觸。它們還會增加流體的溫度，從而增強它們在軟組織和硬組織上的化學作用。盡管激光尖端本身仍處于靜止位置，但在LAI對根管沖洗液中空化氣泡的誘導的研究已證實在管道中有高速流體運動[16]。這是一個重要的臨床因素，因為醫生不必操縱激光光纖來達到所需的沖洗液的激活。

光子誘導光聲流技術（Photon induced Photoacoustic Streaming，PIPS）是一種激光激活沖洗形式[17，18]。其作用機制是通過創建強烈的光聲波沖擊波，在整個根管系統中三維流動沖洗液。激光器在低脈沖能量下使用，并且使用短脈沖持續時間[19]。在整個根管長度范圍內，空化引起流體流動的速度比超聲波攪拌所見的速度高出十倍[20]。這種流體流動增強了碎片的去除[21]。與其他常規激光應用不同，獨特的錐形和剝離式PIPS尖端不需要放置在根管內部，而是僅放置在髓腔內，減少了使用較大的銼和旋轉器械來預備較大的錐度，可有效地到達根尖1/3處精細解剖結構如根尖鰭狀、峽部、側支根管等。這種非熱力壓力波已被證明可有效去除重要組織和壞死組織，殺死細菌，清除生物膜，甚至消毒牙本質小管[22]。

相關研究[23]報道一種新的沖擊波增強發射光聲流（Shock wave enhanced emission photoacoustic streaming，SWEEPS）技術，該技術同步激光脈沖輸送，增強在根管中由塌陷泡沫發出的沖擊波。隨著激光誘導空化泡的破裂開始，第二脈沖被輸送到液體中，形成第二空化泡。第二空化氣泡的生長加速了第一空化氣泡的塌陷，導致劇烈的崩潰，在此期間發出沖擊波。此外，在激光活化沖洗期間，沖擊波也會從塌陷的二次空化氣泡中釋放出來，這些氣泡在整個根管長度內自然形成。與主要的空化氣泡不同，次生氣泡在其崩塌過程中靠近管道壁，產生能夠從根管壁去除碎屑的剪切流[24]。另外，由于它們靠近根管壁，發射的沖擊波在它們到達玷污層時仍然以超音速傳播，從而可能進一步增加清潔機制。

3 LAI效果的研究進展

LAI、PIPS技術在去除根管內碎屑、玷污層、糞腸球菌、氫氧化鈣、根管再治療碎屑等各個方面均有報道。關于激光活化沖洗技術的效果及其與沖洗液的配伍在根管沖洗效果的研究結果不盡相同。多位學者研究結果顯示使用PIPS和NaClO沖洗劑進行的LAI可改善溶液在牙本質小管中的滲透[25]，對根管內糞腸球菌有良好的抑制作用[26-27]，以及增強了牙髓軟組織的溶解[28]。Shahrani等[29]研究比較單獨次氯酸鈉沖洗與PIPS聯合次氯酸鈉沖洗，使用PIPS聯合次氯酸鈉溶液沖洗去除根管內細菌生物膜最有效。Xiaofei Zhu等[30]比較了PIPS技術和傳統針管沖洗技術在抗菌效果以及玷污層的去除效果，發現PIPS技術和使用次氯酸鈉溶液和EDTA溶液傳統針管沖洗均能有效地減少糞球菌以及去除根管冠1/3和中1/3的玷污層，但均不能去除根尖1/3的玷污層，提示用PIPS聯合次氯酸鈉沖洗和用NaClO+EDTA常規注射器沖洗在單根管中去除糞腸球菌和玷污層的能力相當。Pedullà等[31]研究PIPS技術的抗菌效果，表明單獨使用雙蒸水沖洗的效果顯著不佳，使用或不使用激光活化雙蒸水的情況下，細菌減少有統計學差異，而在使用或不使用激光活化的次氯酸鈉溶液時，細菌減少沒有顯著差異。這些研究提示NaClO的化學作用似乎比刺激活性的物理作用更重要，從而降低了治療組之間的差異。而且，激光活化似乎并沒有顯著增加NaClO的化學作用[32]。

氫氧化鈣是常見的根管內封藥，然而殘留的氫氧化鈣阻礙了封閉劑滲透到牙本質小管中，影響了根管封閉的效果[33]。研究顯示所有的技術均不能完全去除根管內的氫氧化鈣，激光活化沖洗比傳統針管沖洗更有效[34]，激光活化沖洗和超聲被動沖洗技術在根管內殘留的氫氧化鈣更少[35]。Arslan等[36]比較PIPS、超聲沖洗、Endo Activator和沖洗器，分別沖洗60 s觀察去除氫氧化鈣的效果。結果發現，PIPS可完全去除氫氧化鈣，而其他三種方法均不能完全去除，殘留藥量分別為24%、54%和 75%。PIPS是目前報道過的唯一能完全清除氫氧化鈣的沖洗方法，但由于研究尚少，其沖洗效果需進一步驗證。

根管內殘留壞死組織和細菌是造成根尖炎癥和治療失敗的主要原因之一。從預備不完全、已充填的根管內盡可能地去除牙膠及糊劑是清除根管內殘留的壞死組織和細菌的關鍵步驟[37]。目前研究表明，尚無任何一種方法可以完全去除根管內充填物，特別是根尖1/3[38]。Keles等[39]比較了激光、超聲、自適應銼去除卵圓形根管再治療后根管內碎屑及玷污層的效果，與傳統的針頭沖洗相比，激光活化沖洗、PIPS、超聲被動沖洗、自適應銼法均能減少碎屑和玷污層，在所有的方法中，Er：YAG激光活化沖洗殘留的碎屑及玷污層最少。該作者認為，與Er：YAG激光活化沖洗（將平頭的光纖頭插入根管內）相比，PIPS去除玷污層效果較差的原因在于低能量激光減少了熱效應。由于LAI形成了更深的光聲和光機械效應，并且通過加熱效應增加了次氯酸鈉溶液的反應速率，去除玷污層和碎屑的效果更好。

4 激光光纖的設計進展

不同設計的激光光纖頭、不同的操作方案被應用于激光活化沖洗。平頭尖端、錐形的PIPS尖端是目前常用的設計。為了增強由空化事件引起的流體運動的方向，已經開發了側向發射激光器尖端，可以在玻璃基材料上形成圓錐形端部，包括使用管蝕刻工藝摻雜有氟化物、鍺或鎵材料，以增強橫向發射。這種尖端向根管壁提供更多的激光能量，而不是朝向牙齒的頂點。這種圓錐形尖端已被證明優于傳統的平端尖端以去除較厚的玷污層和碎屑[13]。商用光纖已經通過一系列工藝進行了改變，圓錐形尖端設計的改進包括使用特定的蝕刻方法對表面進行微型圖案化，然后進行粒子束磨蝕，然后進行額外的蝕刻，形成了一系列類似蜂窩狀的圓形刻面，形成球形發射模式[40]。當與Er：YAG和Er，Cr：YSGG激光器使用時，尖端的蜂窩狀表面結構改善了側向發射[分別增加（452±69）%和（443±64）%]，并減少了正向發射[（48±5）%和（49±5）%]。這種改進的尖端設計使激光得以均勻照射根管壁，加強了治療效果，并且防止局部過熱損傷根部牙本質和相鄰的牙周膜[41]。

5 LAI在臨床使用中的問題

由于激光在根管內的沖洗液中產生強烈的流體運動和壓力波，所以沖洗液有可能從根尖孔擠出到根尖組織。研究比較了Er：YAG和Er，Cr：YSGG激光器用于活化沖洗擠出根尖孔溶液的量，其中常規和錐形纖維尖端位于距根尖5 mm或10 mm的距離處，發現擠出流體的體積與傳統的25號針頭用于根管沖洗時的流體體積相似，具有較大根管口的牙齒表現出較多的液體擠出[42]。雖然傳統的平端纖維和圓錐形尖端在很大程度上產生了向前流動的運動，但蜂窩狀尖端會產生攪動作用，使得液體向根面流動，降低了沖洗液擠出根尖孔的風險[43]。也有學者聲稱僅負壓沖洗可以避免沖洗液的擠出，其他沖洗方法都無法避免，PIPS技術比傳統針管沖洗、EndoActivator、XP Endo Finisher擠出沖洗液的量更大[44]，在彎曲根管中，PIPS沖洗比傳統根管沖洗擠出碎屑更多[45]。

根管治療中的產熱是臨床中需考慮的問題。根據Saunders[46]的研究，牙根表面溫度升高10℃超過1 min即可造成骨組織的損傷。加熱根管沖洗液有助于提高活性。Divito等[22]使用Er：YAG激光以PIPS技術（參數為20 mJ，15 Hz，50 μs脈寬）持續活化40 s后，牙根表面溫度升高僅1.4℃。在提高沖洗效率和減少因溫度升高造成的牙周組織的破壞中如何找到平衡，是學者們需要考慮的問題。

激光光纖放置的位置、脈寬、脈沖能量、照射時間及頻率均能影響根管沖洗的效率[47，48]。為了達到根尖區更好的清潔效果，有學者建議將光纖頭放置于距解剖根尖孔2～3 mm處[49]。然而，在染料實驗中，光纖尖距離根尖5 mm處比4 mm處擠出沖洗液更少[42]。Fincham等[49]利用顯微數字測速技術研究了PIPS和超聲沖洗在3、5、10和15 mm的距離產生的流體運動。PIPS顯示出在距尖端3 mm處的速度超過1.2 m/s，在5、10和15 mm處的峰值速度顯示了相同的范圍為0.3 m/s。該研究表明PIPS在從探針尖端能量開始下降之后，在這個小瓶中測量的速度場中沒有距離的進一步衰減，渦旋結構在5、10和15 mm處也清晰可見。同時，研究測量在超聲尖端下的瞬時速度場，平均流速為0.036 m/s，為PIPS組的1/20。距超聲尖端5 mm處，測量的速度小于0.01 m/s。這解釋了PIPS技術中，光纖僅需放置于髓腔內，超聲被動沖洗工作尖需放置于根管深部。各種參數組合如何達到LAI最佳的沖洗效果、更加安全，有待更多的研究。

6 小結

任何臨床根管沖洗方案的一個重要方面是其應該提高有效性，但不會產生額外的安全問題。基于現階段的研究，激光活化沖洗的效果（尤其是Er：YAG激光的使用）由于特定的空化現象和聲流的誘導而變得更加有效。次氯酸鈉擠出根尖孔會對根尖周組織產生顯著的刺激，因此LAI或PIPS在粗大根尖孔的根管內要慎用。激光活化沖洗無法和負壓吸引同時使用。熱損傷也是需要考慮的因素。由于激光是直線傳播，在彎曲根管中的沖洗效果亦有待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 相豆豆，程小剛，余擎.Er：YAG激光用于根管預備與消毒的研究進展[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2015，25（11）：692-697.

[2] Peters OA，Sch？觟nenberger K，Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography[J]. Int Endod J，2001，34（3）：221-230.

[3] Narayan GS，Venkatesan SM，Karumaran CS，et al. A Comparative Evaluation on the Cleaning and Shaping Ability of Three Nickel Titanium Rotary Instruments using computerized tomography—An ex vivo study[J]. Contemp Clin Dent，2012，3（2）：151-155.

[4] Jaramillo D，Aprecio R，Angelov N，et al. Efficacy of photon-induced photoacoustic streaming（PIPS） on root canals infected with Enterococcus faecalis：a pilot study[J]. Endod Pract，2012，5（3）：28-32.

[5] Behrend GD，Cutler CW，Gutmann JL. An in-vitro study of smear layer removal and microbial leakage along root canal fillings[J]. Int Endod J，1996，29（2）：99-107.

[6] Kiran S，Prakash S，Siddharth PR，et al.Comparative Evaluation of Smear Layer and Debris on the Canal Walls prepared with a Combination of Hand and Rotary ProTaper Technique using Scanning Electron Microscope[J]. J Contemp Dent Pract，2016，17（7）：574-581.

[7] De-Deus G，De Berredo Pinho MA，Reis C，et al. Sodium hypochlorite with reduced surface tension does not improve in situ pulp tissue dissolution[J]. J Endod，2013，39（8）：1039-1043.

[8] Raisingani D，Meshram GK. Cleanliness in the Root Canal System：An Scanning Electron Microscopic Evaluation of Manual and Automated Instrumentation using 4% Sodium Hypochlorite and EDTA（Glyde File Prep）—An in vitro Study[J]. Int J Clin Pediatr Dent，2010，3（3）：173-182.

[9] Case PD，Bird PS，Kahler WA，et al. Treatment of root canal biofilms of Enterococcus faecalis with ozone gas and passive ultrasound activation[J]. J Endod，2012，38（4）：523-526.

[10] Saber S-D，Hashem AA. Efficacy of different final irrigation activation techniques on smear layer removal[J]. J Endod，2011，37（9）：1272-1275.

[11] Haapasalo M，Shen Y，Qian W，et al. Irrigation in Endodontics[J]. Dent Clin N Am，2010，54（2）：291-312.

[12] Curtis TO，Sedgley CM. Comparison of a continuous ultrasonic irrigation device and conventional needle irrigation in the removal of root canal debris[J]. J Endod，2012， 38（9）：1261-1264.

[13] George R，Meyers IA，Walsh LJ. Laser Activation of Endodontic Irrigants with Improved Conical Laser Fiber Tips for Removing Smear Layer in the Apical Third of the Root Canal[J]. J Endod，2008，34（12）：1524-1527.

[14] Meire MA，Havelaerts S，De Moor RJ. Influence of Lasing Parameters on the Cleaning Efficacy of Laser-activated Irrigation with Pulsed Erbium Lasers[J]. Lasers Med Sci，2016，31（4）：653-658.

[15] Arslan D，Guneser MB，Dincer AN，et al. Comparison of Smear Layer Removal Ability of QMix with Different Activation Techniques[J]. J Endod，2016，42（8）：1279-1285.

[16] Blanken J，De Moor RJ，Meire M，et al. Laser Induced Explosive Vapor and Cavitation Resulting in Effective Irrigation of the Root Canal. Part 1：A Visualization Study[J]. Lasers Surg Med，2009，41（7）：514-519.

[17] De Moor RJ，Blanken J，Meire，M，et al. Laser Induced Explosive Vapor and Cavitation Resulting in Effective Irrigation of the Root Canal. Part 2：Evaluation of the Efficacy[J]. Lasers Surg Med，2009，41（7）：520-523.

[18] BagoJuricˇ I，Plecˇko V，Anic' I. Antimicrobial Efficacy of Er，Cr：YSGG Laser-activated Irrigation compared with Passive Ultrasonic Irrigation and RinsEndo（R） against intracanal Enterococcus faecalis[J]. Photomed Laser Surg，2014，32（11）：600-605.

[19] Divito EE，Colonna MP，Olivi G. The Photoacoustic Efficacy of an Er：YAG Laser with Radial and Stripped Tips on Root Canal Dentin Walls：An SEM Evaluation[J]. J Lasers Dent，2010，27（2）：273-280.

[20] Koch JD，Jaramillo DE，DiVito E，et al. Irrigant Flow during Photon-induced Photoacoustic Streaming （PIPS） using Particle Image Velocimetry（PIV）[J]. Clin Oral Investig，2015，20（2）：381-386.

[21] Lloyd A，Uhles JP，Clement DJ，et al. Elimination of Intracanal Tissue and Debris through a Novel Laser-activated System Assessed using High-resolution Micro-computed Tomography：A Pilot Study[J]. J Endod，2014， 40（4）：584-587.

[22] Divito E，Peters OA，Olivi G. Effectiveness of the erbium：YAG laser and new design radial and stripped tips in removing the smear layer after root canal instrumentation[J]. Lasers Med Sci，2012，27（2）：273-280.

[23] Luka■ N，Jezer■ek M. Amplification of pressure waves in laser-assisted endodontics with synchronized delivery of Er：YAG laser pulses[J].Lasers Med Sci，2018，33（7）：1-11.

[24] Ohl CD，Arora M，Dijkink R，et al. Surface cleaning from laser-induced cavitation bubbles[J]. Appl Phys Lett，2006，89（7）：2-3.

[25] Akcay M，Arslan H，Mese M，et al. Effect of Photon-initiated Photoacoustic Streaming， Passive Ultrasonic and Sonic Irrigation Techniques on Dentinal Tubule Penetration of Irrigation Solution：A Confocal Microscopic Study[J].Clin Oral Investig，2016，21（7）：2205-2210.

[26] Olivi G，DiVito E，Peters O，et al. Disinfection Efficacy of Photon-induced Photoacoustic Streaming on Root Canals infected with Enterococcus faecalis：An ex vivo Study[J]. J Am Dent Assoc， 2014，145（8）：843-848.

[27] Sahar-Helfit S，Stabholz A，Moshonov J，et al. Effect of Er：YAG Laser Activated Irrigation Solution on Enterococcus faecalis Biofilm in an ex-vivo Root Canal Model[J].Photomed Laser Surg，2013，31（10）：334-341.

[28] Guneser MB，Arslan D，Usumez A. Tissue Dissolution Ability of Sodium Hypochlorite Activated by Photon-initiated Photoacoustic Streaming Technique[J]. J Endod，2015， 41（5）：729-732.

[29] Shahrani AlM，DiVito E，Hughes CV，et al. Enhanced Removal of Enterococcus faecalisBiofilms in the Root Canal Using Sodium Hypochlorite Plus Photon-Induced Photoacoustic Streaming：An In Vitro Study[J]. Photomedicine and Laser Surgery，2014，32（5）：260-266.

[30] Xiaofei Zhu，Xingzhe Yin，Jeffrey WW Chang，et al. Comparison of the Antibacterial Effect and Smear Layer Removal Using Photon-Initiated Photoacoustic Streaming Aided Irrigation Versus a Conventional Irrigation in Single-Rooted Canals：An In Vitro Study[J]. Photomedicine and Laser Surgery， 2013，31（8）：371-377.

[31] Pedullà E，Genovese C，Campagna E，et al. Decontamination efficacy of photon-initiated photoacoustic streaming（PIPS） of irrigants using low-energy laser settings：an ex vivo study[J]. International Endodontic Journal，2012， 45（9）：865-870.

[32] De Meyer S，Meire MA，Coenye T，et al. Effect of laser-activated irrigation on biofilms in artificial root canals[J]. International Endodontic Journal，2016，50（5）：472-479.

[33] Li D，JiangS，YinX，et al. Efficacy of needle，ultrasonic，and endoactivator irrigation and photon-induced photoacoustic streaming in removing calcium hydroxide from the main canal and isthmus：an in vitro micro-computed tomography and scanning electron microscopy study[J]. Photomed Laser Surg，2015，33（6）：330-337.

[34] Kustarc A，Er K，Siso SH，et al. Efficacy of Laser-Activated Irrigants in Calcium Hydroxide Removal from the Artificial Grooves in Root Canals：An Ex Vivo Study[J]. Photomedicine and Laser Surgery，2017，34（5）：205-210.

[35] Gokturk H，Ozkocak I，Buyukgebiz F，et al. Effectiveness of various irrigation protocols for the removal of calcium hydroxide from artificial standardized grooves[J]. Journal of Applied Oral Science，2017，25（3）：290-298.

[36] Arslan H，Akcay M，Capar ID，et al.An in vitro comparison of irrigation using photon-initiated photoacoustic streaming，ultrasonic，sonic and needle techniques in removing calcium hydroxide[J].Int Endod J，2015，48（3）：246-251.

[37] Sundqvist G，Figdor D，Persson S，et al. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod，1998，859（1）：86-93.

[38] Chiara Pirani，Gian Andrea Pelliccioni，Silvia Marchionni. Effectiveness of Three Different Retreatment Techniques in Canals Filled With Compacted Gutta-Percha or Thermafil：A Scanning Electron Microscope Study[J]. J Endod，2009，35（10）：1433-1440.

[39] Keles A，Kamalak A，Keskin C，et al. The efficacy of laser，ultrasound and self-adjustable file in removing smear layer debris from oval root canals following retreatment：A scanning electron microscopy study[J].Australian Endodontic Journal，2016，42（3）：104-111.

[40] George R，Walsh LJ. Performance Assessment of Novel Side Firing Safe Tips for Endodontic Applications[J]. J Biomed Opt，2011，16（4）：048004.

[41] George R，Walsh LJ. Thermal Effects from Modified Endodontic Laser Tips used in the Apical Third of Root Canals with Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet and Erbium，Chromium-doped Yttrium Scandium Gallium Garnet Lasers[J]. Photomed Laser Surg，2010，28（2）：161-165.

[42] George R，Walsh LJ. Apical Extrusion of Root Canal Irrigants when using Er：YAG and Er，Cr：YSGG Lasers with Optical Fibers：An in vitro Dye Study[J].J Endod，2008，34（6）：706-708.

[43] George R，Chan K，Walsh LJ. Laser-induced Agitation and Cavitation from Proprietary Honeycomb Tips for Endodontic Applications[J]. Lasers Med Sci，2015，30（4）：1203-1208.

[44] Azim AA，Aksel H，Jefferson MM. Comparison of sodium hypochlorite extrusion by five irrigation systems using an artificial root socket model and a quantitative chemical method[J].Clin Oral Invest，2017，22（2）：1-8.

[45] Arslan Dilara，Kustarci Alper. Efficacy of photon-initiated photoacoustic streaming on apically extruded debris with different preparation systems in curved canals[J]. International Endodontic Journal，2017，51（1）：65-72.

[46] Saunders EM. In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of gutta-percha. 1. Temperature levels at the external surface of the root[J]. Int Endod J，1990，23（5）：263-267.

[47] Meire A Maarten，Havelaerts Sophie，De Moor Roeland.Influence of lasing parameters on the cleaning efficacy of laser-activated irrigation with pulsed erbium lasers[J]. Lasers in Medical Science，2016，31（4）：653-658.

[48] Matsuoka E，Jayawardena JA，Matsumoto K.Morphological study of the Er，Cr：YSGG laser for root canal preparation in mandibular incisors with curved root canals[J]. Photomed Laser Surg，2005，23（5）：480-484.

[49] Fincham AM，Jaramillo DE，DivitoE，et al. Irrigant flow during Photo Induced Photoacoustic streaming （PIPS） using micro digital particle image velocimetry （μDPIV）：a pilot study[J]. IEJ. 2014，47（2）：659-666.

（收稿日期：2018-08-20）