超聲醫生規范化培訓的探索與實踐

李尚安　　趙巧玲　　阮驪韜　　魏煒　　薛珊珊　　張艷利

[摘要] 本文通過多種形式、多種途徑進行臨床帶教，不斷完善臨床培訓方案，提高了超聲科醫師規范化培訓質量，對開展超聲規范化培訓具有一定的借鑒作用。

[關鍵詞] 超聲醫生；規范化培訓；規培方案；教學方法

[中圖分類號] R-4；G726 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）32-0136-04

Exploration and practice of standardized training for ultrasound doctors

LI Shang'an1 ZHAO Qiaoling1 RUAN Litao1 WEI Wei1 XUE Shanshan1 ZHANG Yanli2

1.Department of Ultrasound Imaging，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， China； 2.Operating Room， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Xi'an 710032， China

[Abstract] This paper conducts clinical teaching through various forms and ways， continuously improves clinical training programs， improves the quality of standardized training for ultrasound doctors， and has certain reference for the development of ultrasound standardized training.

[Key words] Ultrasound doctor； Standardized training； Regulation program； Teaching method

一名合格、優秀醫生的培養需經過醫學院的系統教育、畢業后的醫學教育和醫學繼續教育等階段，住院醫師規范化培訓（簡稱規培教育）是醫學生畢業后教育的重要環節，是醫學生成長為合格、優秀臨床醫生的必經階段，對于培訓臨床醫師各方面技能，提高醫療質量極為重要[1，2]。我院為國家住院醫師規范化培訓基地，超聲影像科承擔著住院醫師規范化培訓醫生（簡稱規培生）的輪轉帶教工作，如何在有效的時間內提高其臨床思維能力、專業技術水平和科研能力，是一個值得深入探討的問題。本人從事超聲影像教學工作多年，深刻的體會到超聲影像科住院醫師的規范化培養有其一定的特殊性。下面結合近3年來的帶教經驗，對超聲醫學如何做好規培教育談談個人體會。

1 規培教育對增強專業能力的作用

規培教育中，帶教老師的水平、意識和責任心對培訓質量起著至關重要的作用[3，4]。如CBL和PBL教學過程中，雖然學生為主體，但教師的作用更為重要[5]。為保證規培質量，科里帶教教師均經過國家級師資培訓班學習，進一步提高了對住培工作的認識。通過給規培學生講課及在實踐中指導其上機操作、修改診斷報告、分析病例等，深刻認識到規培教育對規培生超聲基本知識的學習、強化臨床操作技能，以及臨床診斷思維能力的正確培養意義重大。由于規培生在校學習期間，超聲醫學理論課和實習課次數有限，因此，科室在制定規培生的培訓計劃時，做到培訓內容和要求明確，包括超聲儀器的使用和調節、常見病和多發病的診斷標準、規范書寫超聲診斷報告及出科考試。為確保每個規培生臨床醫學水平都能有所提高，采用理論知識和實踐操作相結合，運用多種教學方法，在前期讓規培生熟知理論知識，在后期可以真正將理論知識運用于具體臨床實踐操作中。

1.1 多途徑、多種方法運用

1.1.1 LBL教學方法的運用 我們對規培一年級學生，進行以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）。LBL教學方法即以教師為主導的傳統醫學教育模式，是教師為學生傳授理論知識為基礎的教學法，教師運用自己所積累的知識，結合多年的教學經驗和豐富的臨床實踐經驗進行臨床教學工作，有利于學生對關鍵知識點的理解和掌握，進一步強化了學生的記憶[6]。傳統的超聲醫學歸屬于醫學影像專業，理論授課和見習實習時間、課次比較少，但是授課內容繁多，因此規培生在醫學院校超聲醫學專業所學到的知識面比較窄，其深度比較淺，我們結合超聲影像專業教學、工作特點和性質，LBL教學工作由經驗豐富的教師每周四晚運用多媒體進行理論授課，這是對超聲醫學醫學院校教學的補充，而不是簡單的重復。如講到腎囊腫時，對單純性囊腫、多發囊腫和多囊腎進行復習和鑒別診斷后，增加了髓質海綿腎、腎囊性發育異常、獲得性腎囊腫等知識，講授復雜性腎囊腫時，擴展了腎臟超聲造影和腎臟穿刺活檢的相關知識點。其優點是條理清晰、框架明確、系統完整、知識面廣、信息量大，加之大量的圖片、動畫、聲音等，能充分調動規培生的學習積極性，有利于其系統地、全面地掌握知識。第1次課為超聲基本知識的學習和如何規范書寫超聲報告，一般在入科兩周內進行；以后教師進行腹部器官、淺表器官、周圍血管、心臟、婦產科常見病的解剖、生理學病理學、超聲檢查方法、超聲診斷要點及鑒別診斷的理論課教學。教師還結合國內外超聲發展動態，及時講授超聲新技術（如超聲彈性成像技術、超聲造影技術、超聲穿刺介入技術、超聲引導下射頻消融技術等）及最新指南（如乳腺BI-RADS分級）等，讓規培生及時學習到新知識。課后利用長安超聲論壇微信（三個微信群共1200多位超聲同仁）平臺發布超聲相關病例，供規培生強化專業知識，相互討論、學習，夯實基本功，到目前為止我們通過該微信平臺定期發布長安超聲論壇病例討論53期，這53期病例均為臨床工作中的真實、疑難、少見、完整的病例，供大家學習、交流，受到群內同行一致好評。平時群內同行隨時發布臨床實際工作中遇到的熱點、難點問題、圖片、視頻等信息，大家隨時發布自己的觀點，相互討論、共同學習，每個人根據自己實際情況利用自己空閑時間進行學習。

LBL教學方法可以滿足規培生們大班學習，解決教學資源稀少的問題，節約時間，規培生學到了系統的、連貫的、全面的理論知識，加上多媒體教學、網絡教學的應用，激發了規培生的學習興趣[7]，為今后的應試（如規培生結業考試、執業醫師考試、職稱考試、CDFI大型醫用設備考試等）打下良好的基礎，但這種灌輸式的教學方法不利于發揮學生積極性、創造性，無法培養學生的動手能力，這也是超聲影像專業必須改進的方面。

1.1.2 體驗式教學方法的運用 體驗式教學方法最早開始于20世紀的英國，是以學生為主體，在教學中讓學生親身參與，親身進行感知、體驗和感悟，進而獲得知識、態度和技能的學習方法[8]。體驗式教學的教學方法不但調動了學生的積極性、創造性，將傳統的灌輸式學習方法變為學生主動學習，而且有利于學生將理論知識轉化為臨床實踐，理論知識聯系實踐、指導實踐，實踐促進理論知識的學習，從而積極主動的去分析和解決臨床工作中的各種問題[9]。超聲診斷工作不同于其他學科，有著操作性很強的特點，要求操作方法正確、全面以避免漏診。國外醫學教育特別注重對臨床醫師進行超聲知識和操作技巧的培訓[10]。在臨床工作中，我們采用一對一輔導，教師講解床旁帶教流程及注意事項。教師首先現場講解超聲診斷儀的正確使用與保養方法，然后親自操作示范超聲探頭的選擇、操作手法、注意事項等基礎知識。如灰階超聲圖像增益、焦點、深度、頻率等，彩色多普勒增益、角度、取樣門大小、速度標尺等。學生掌握以上知識后用教學專用彩色多普勒超聲診斷儀先進行學生之間相互操作以增加學生的動手操作機會，為今后進入臨床工作打下良好的基礎，帶教老師進行現場指導，使學生正確掌握操作方法即正常組織標準超聲切面的獲取方法，認識正常的、標準的超聲圖像，經過反復練習達到熟練操作。如進行心臟掃查胸骨左緣左心室長軸斷面，探頭置于胸骨左緣三、四肋間，聲束指向患者的后背方向，探測平面基本上與右胸鎖關節與左乳頭連線平行，或平行于右肩與左腰部連線，獲得右室前壁、右心室腔、室間隔、左心室腔、主動脈根及主動脈瓣、左心房、二尖瓣、左室后壁等結構圖像，然后進行相關參數的測量，檢查完成后全面分析，得出相關結論，完成超聲報告書寫，課后還要及時隨訪，不斷總結、積累。之后再進行臨床上機對患者進行實際操作。在對患者進行檢查時，學生先核對患者信息，協助患者按檢查要求擺好體位，開始詢問病史，邊檢查邊詢問，由教師負責監督，帶教過程中對于物理偽像、學生常漏診疏忽的地方，給學生進行梳理，有時教師手把手的教學生如何獲得清晰、標準的超聲切面，及時發現和糾正不當的操作，同時講解正常聲像圖表現及常見病超聲圖像診斷特點等，著重對臨床診斷思路進行培養，最后對學生進行引導式提問。經過學習，學生掌握了超聲檢查的基本知識、基本操作方法和常見病、多發病超聲診斷思路，培養了學生獨立解決問題的能力。

通過體驗式教學我們發現該教學方法積極調動了規培生們的積極性，將LBL教學法的被動學習變為主動學習，將理論知識運用于臨床實踐工作中。在規培生相互操作中將醫生與患者角色互換，促進規培生換位思考，充分體驗患者的感受（如排隊等待、憋氣、憋尿、空腹、探頭按壓患者的疼痛感及患者的隱私等），培養他們在工作中與患者的感情，加深他們對醫學倫理學、人文關懷等方面知識的學習與理解。在實際臨床操作中教師帶教，醫療質量得到保障，但作為高校的附屬醫院，平時承擔著大量的醫療工作，實施帶教工作會影響工作量，有的患者拒絕年輕醫生為其檢查，有的患者拒絕多人參觀學習，還有的患者拒絕異性醫生為其檢查，有的還會因為溝通不到位出現爭執等問題是我們在帶教工作中需要注意的。我們在日常臨床工作中要醫療、帶教工作同時兼顧，不但要服務好每一位患者，還要培養好每一位學生。

1.1.3 CBL教學方法的運用 CBL教學方法是以案例為基礎的教學方法（case-based learning，，CBL）[11，12]，是LBL教學方法的補充。在超聲診斷臨床教學工作中，教師根據規培生教學大綱要求，緊扣教學內容，針對課程中的重點、難點合理設計與教學目標相一致的臨床案例并提出相關問題，然后將設計好的病案和問題進行講解并布置給各小組，學生獲得該病例的全部資料，各小組根據病案和問題利用業余時間查閱相關資料，認真分析所提供大家的問題，大家相互討論，必要時請教帶教老師，經過數次的分析、討論，整理出與該病例相關的解剖學、生理學、病理學、臨床醫學等問題，然后聚焦關鍵問題，學生認真查閱各種資料，反復討論，完成匯報材料，最后進行匯報與答辯。鼓勵學生認真思考，大膽提出問題，分析問題，培養學生的推理能力及獨立解決臨床實踐中遇到的各種問題的能力。Rehan R[13]等研究CBL教學法激發了學生的自主學習能力，而學生解決問題的能力是通過自主學習發展的。我們科對規培一年以后的學生，教師每周一晚進行隨訪病例分析，不斷總結經驗，加深規培生對常見病診斷的提高和少見病的認識，進一步提高解決問題的能力，同時穿插超聲新技術專題講座，使其掌握超聲發展趨向。

CBL教學法需要學生具備一定的醫學專業知識，學生根據自己所學的知識通過書籍、網絡等方法查找資料，討論分析、解決相關問題，培養了學生各方面的綜合能力，但是需要學生花費大量時間去鉆研某方面知識，不利于系統化的學習，知識點比較零散，在一定程度上加重了學生的學習負擔[14]。

1.1.4 PBL教學方法的運用 以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）[15，16]，是近幾年比較熱門的教學法，在世界各國的醫學教育中廣泛應用[17]，其核心是以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學方法，圍繞問題，以塑造學生獨立思考問題的能力，培養學生各方面的創新能力、相互協作能力、有效運用知識解決實際問題的能力[18]。

PBL教學法和CBL教學法比較[19]，PBL教學法是以問題為出發點，而CBL教學法是在學生掌握基礎醫學知識的情況下，老師首先對病例進行介紹，學生再查閱相關資料、討論，然后對病例進行分析，是以“學生為主體”的主動學習，與傳統的以老師為主導、學生為被動接受的“灌輸式”LBL教學法完全不同。PBL教學法是將學習任務以問題的形式融入到現實的、學生感興趣的真實案例中，激發學生探索問題的本質，培養學生自主學習，相互協作的能力，最終解決問題，在案例中學習，在學習中成長。我們科每周一晚教師將相關問題布置給規培生，學生利用業余時間進行一周準備并做成PPT匯報，教師進行點評、梳理，提高了規培生處理實際問題的能力。

在臨床工作中我們根據規培生學制和討論問題內容深度將PBL教學組分為規培一年級組（即初級組）、二年級組（中級組）、三級組（高級組）三個水平。一年級組采用的病例為標準病例，即教師根據教學大綱共同討論制定而成，學生討論后提出問題，通過自學、去圖書館、上網查找等學習方法找出答案，并且完成書面報告，然后再次進行討論，如此反復最終達到對該病例的完整討論和分析。二、三年級組逐漸過渡到臨床真實病例，學習方法同一年級組，經過學習后達到學習目標。對高年資學員采用獨立上機、教師審核的方法培養其臨床分析問題、解決問題的能力，對疑難病例教師啟發學生做出診斷，并及時指導、修改學生的診斷報告，使其能夠規范、準確書寫，增強法律知識教育，提高自己的風險能力。通過學習和實踐，學生能夠熟練地對常見病進行超聲檢查，對部分疑難病例進行鑒別診斷。

PBL教學方法將傳統的被動學習變為主動學習，充分調動了學生的積極性，培養了學生自學能力、動手操作能力，但是這種教學方法同CBL教學方法有同樣的弊端，如花費時間長等，都需要學生具備獨立自學能力，在實際教學中我們發現由于平時醫療工作任務繁重，有的學生獨立性差、教學監管不嚴等多方面因素，老師布置的學習任務完成質量不高，甚至沒有完成，對教學質量有一定的影響。

1.2 考核規范化

臨床考核是規培生素質培養的一項重要的考核方式，在其素質的培養中發揮巨大的作用[20，21]。為確保培養質量，在對規培生進行培養的過程中，進行了規范考核，考核內容包括基礎理論知識考核和臨床實際操作考核。考核形式包括入科摸底考核、日常考核、轉科考核、中期考核以及出站考核。不但有助于對其操作、診斷水平、超聲報告規范書寫能力的提高，還對檢驗其專業基礎知識的掌握以及對知識面的拓寬均有促進作用。如我院2018年3～4月份專門成立考核小組（考核小組成員均經過嚴格培訓）對規培生進行中期考核，包括現場答卷、現場操作、現場書寫超聲診斷報告，考試結束后半小時內出成績并將試卷封存。超聲科2015級10人中1人優秀、2016級9人中1人優秀，其余均合格；2017級4人均合格。

2 規培教育對提升科研能力的作用

規培教育除了對規培生進行專業技能方面的培訓、指導外，對其臨床科研能力的培訓也是非常有用的。規培生經過3年系統學習培訓，其科研能力要高于進修生，接近臨床碩士研究生培養目標。我們通過一對一的輔導，運用了LBL、體驗式、CBL和PBL教學模式[22]，使帶教方式更加多元化，各種教學方法相互補充，以彌補單一教學方法的不足之處，提高了學生學習積極性、主動性，擴大了知識面。通過定期階段考核發現所帶規培生的問題，及時提出解決方案和制定個體化補救措施，保證了教學質量。同時科室采取有效方法培養規培生的科研能力，如每周一晚上教師對感興趣的中文、英文文章進行剖析，分析文章的結構、方法、結果、討論等的優點和存在的不足，與學生一起討論，幫助學生提升論文寫作水平和培養科研思維方法；同時鼓勵學生利用業余時間進行相關資料查找，對感興趣的病例做成幻燈片不定期進行科內匯報，教師進行修改、點評，共同討論，共同提高；鼓勵學生參加相關學術會議和院內及相關科室授課學習，不斷更新知識、擴大知識面。教師還指導學生對相關病例進行收集、隨訪、整理等，對其進行科研基本方法的訓練。通過上述方法，學生的科研能力得到了明顯提升，有的學生參與到教師課題的申請、研究中，有的還進行論文寫作并有發表。

總之，我們通過多種形式、多種途徑進行超聲臨床帶教，各種教學方法相互補充，因材施教，整合基礎知識與臨床知識[23]、超聲影像科與各臨床科室的密切合作、理論知識與實踐操作的融合及各種教學方法的整合，充分利用互聯網大數據時代帶給我們的優勢，整合超聲醫學教材，與國際醫學教育接軌，學習國內外先進教學理念和方法，將教學與國際接軌，不斷完善臨床培訓方案，對提高規培生的綜合水平起到了積極作用。今后還要不斷探索新的教學方法，如翻轉課堂[24]教學模式的嘗試，嚴格標準細節管理，加強職業道德教育及人文關懷，為臨床培養合格、優秀的醫生。

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（收稿日期：2018-08-20）