宮腹腔鏡聯合手術治療Ⅲ型瘢痕妊娠的療效評價

高艷華，魏杏茹，李全香，楊平芳，嚴 鳳

河北省保定市婦幼保健院 婦產科，河北保定 071000

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)被認為是既往有剖宮產史患者的遠期并發癥[1]，中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組發布了《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[2]。文中根據胚物生長方向和與膀胱間子宮肌層厚度將CSP分為3型，對于Ⅲ型CSP病例，一旦處置不當，患者易嚴重出血、子宮破裂甚至有子宮切除之風險[3]。本研究回顧性總結Ⅲ型CSP病例資料，通過比較不同手術方法的療效，探討各種手術方式的臨床價值。

資料和方法

1 資料 將保定市婦幼保健院婦產科2013年6月- 2018年6月診治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象。納入標準：1)有明確停經史，由血清學化驗檢查及超聲等影像學檢查提示宮內早孕(＜12孕周)；2)有至少1次剖宮產史；3)符合Ⅲ型CSP診斷標準：胚物著床于子宮瘢痕處、凸向膀胱方向，自宮頸管上至宮腔內空虛，胚物與膀胱壁間肌層變薄(≤3 mm)/缺失，超聲CDFI提示包塊周邊血流豐富/低阻血流；或術前未診斷但術中探查發現胚物包塊明顯凸出/子宮漿肌層菲薄；4)病例資料完整。排除標準：1)由于子宮肌瘤、宮腔手術等導致的瘢痕子宮妊娠；2)Ⅰ型及Ⅱ型CSP；3)合并其他部位異位妊娠；4)采用保守治療方法或轉診。依據手術方式分為三組，甲組為采用宮腹腔鏡聯合手術病例，乙組為采用腹腔鏡手術病例，丙組為采用陰式手術病例。共計納入66例Ⅲ型CSP病例，其中甲組31例、乙組23例、丙組12例。三組年齡、病灶最長徑、血HCG值、瘢痕部位肌層厚度、孕周和距前次剖宮產時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 手術方法 1)甲組采用宮腹腔鏡聯合CSP胚物切除修補手術：腹腔鏡、氣腹機、宮腔鏡、光源等操作器械均采用日本OLYMPUS公司手術設備，甘氨酸沖洗液作為膨宮液。全身麻醉后，宮腔鏡探查CSP胚物大小、位置并制訂手術計劃；腹腔穿刺、建立氣腹，逐步打開膀胱腹膜反折、推擋膀胱組織，探查病灶情況；切除CSP胚物及部分周圍組織，清理創面并以1-0可吸收線連續縫合(切口較大者視情況間斷縫合加固之)；宮腔鏡下再次探查手術部位修補滿意后結束手術。術前有活動性出血或病灶血流信號豐富者預先行子宮動脈栓塞，采用明膠海綿微球做栓塞劑，術后24 h繼行上述手術；術前未行子宮動脈栓塞術，術中探查為Ⅲ型CSP者在切除修補前行雙側子宮動脈阻斷術[4]。2)乙組采用腹腔鏡下CSP胚物切除修補手術：手術設備同甲組。全身麻醉后腹腔穿刺、建立氣腹，腹腔鏡手術操作方法同甲組。術前有活動性出血或病灶血流信號豐富者處理方法同甲組。3)丙組采用陰式CSP胚物切除修補手術：腎上腺素與0.9%氯化鈉注射液(1∶1 200)注入膀胱宮頸間隙，逐步分離并向上推擋膀胱組織，暴露CSP胚物大小、位置并確定手術范圍，切除CSP胚物及部分周圍組織，清理創面并以1-0可吸收線連續縫合(切口較大者視情況間斷縫合加固之)，逐層縫合腹膜與陰道壁后結束手術。

3 分析指標 1)手術相關指標：是否行子宮動脈栓塞或子宮動脈阻斷術、術中出血量、手術時間和中轉其他手術方式情況。2)其他治療相關指標：平均住院時間、治療費用及治療效果：根據復查情況(經陰道超聲檢查)分為治愈、部分缺損和憩室形成。4 統計學分析 采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以-x±s表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD法。計數資料采用百分比(%)表示，三組間構成比比較采用χ2檢驗，組間比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 66例Ⅲ型瘢痕妊娠病例發病情況Tab. 1 Characteristics of 66 cases with typeⅢcesarean scar pregnancy

表2 66例Ⅲ型瘢痕妊娠病例治療情況Tab. 2 Treatment indicator of 66 cases with typeⅢcesarean scar pregnancy

結 果

1 三組手術相關指標比較 甲組行子宮動脈栓塞或子宮動脈阻斷術者少于乙組和丙組(P＜0.05)，甲組無中轉其他手術，乙、丙組分別有2例中轉其他手術者，術中出血量和手術時間指標三組比較及兩兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2 三組治療相關指標比較 丙組的治療費用少于甲組和乙組(P＜0.05)，平均住院時間和治療效果指標三組比較及兩兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

近年來CSP是婦產科學界討論的熱點問題，P?draszewski等[5]報道其發病率與正常孕產婦之比為 1 ∶ 1 800 ～ 1 ∶ 2 226(0.05% ～ 0.04%)，剖宮產后再次妊娠的發病率約為0.15%。隨著我國“二孩”政策實施，越來越多有剖宮產史婦女有了再次生育需求致該病實際發生率升高。臨床上沿用范圍最廣的CSP分型方法是由Vial等[6]提出的“外生”與“內生”兩型，但此分型標準缺乏明確的定量診斷指標，導致不同超聲醫師的診斷符合率低。我國專家近年提出三型分類法，依據為超聲檢查下胚物生長方向和瘢痕處肌層厚度[2]。Lin等[7]的最新研究甚至提出四型分類法(根據Ⅲ型中CSP病灶血供是否豐富再分為兩型)，這些分型方法提升了Ⅲ型CSP患者的診斷符合率，但在臨床處置方面尚無明確規范。本研究將Ⅲ型(或外生型)CSP作為研究對象，此類病例不適宜使用觀察、氨甲蝶呤藥物以及超聲聚焦刀等保守治療方法(或無法達到滿意療效)[8]。

對于Ⅲ型CSP病例實施手術治療已基本達成共識[9]。本研究對相關病例實施不同手術療法，結果顯示陰式手術的費用最低，但中轉其他手術方式概率較高，而宮腹腔鏡聯合手術術前/術中阻斷子宮動脈最少，三種手術療法的手術時間、出血量以及平均住院時間和治療效果相當。分析原因：相關文獻報道子宮動脈栓塞術帶來的血栓相關并發癥(甚至肺栓塞[10])、卵巢功能損傷、直腸損傷[11]以及敗血癥等不良反應已越來越被重視，Keung等[12]研究指出子宮動脈栓塞術治療與患者再次妊娠時早產、流產以及產后出血等并發癥有關，不推薦作為有生育需求者的一線治療選擇。而相比于單純腹腔鏡和陰式手術，宮腹腔鏡聯合手術能夠顯著減少子宮動脈阻斷的預處理，在保證療效的前提下減少對機體的副損傷。陰式手術的實施方法雖然較簡便，但鑒于術野受限、依賴術者經驗(需要大量陰式手術積累)且不易傳承教授等原因而難以推廣。而宮腹腔鏡聯合手術更有利于發揮兩種微創術式的優勢，直視條件下探查病灶情況以及術中評估治療效果也為術者帶來更佳的手術體驗[13]。

臨床實踐的總結與思索：1)對于Ⅲ型CSP患者，正確的診斷是合理選擇治療方法的前提，術者不能單純依據超聲檢查結果進行決策，應注意結合臨床表現、亦可參考MRI等其他影像學檢查[14]，同時對于有活動性出血/出血傾向者應積極采取手術干預。本研究認為對Ⅲ型CSP病例治療方法的評價標準應包括清除胚物、修補缺損以及保留生育功能前提下盡量減少出血三個方面[15]。2)多數探討CSP患者治療的研究均建議結合術者經驗和病人特點進行個體化治療[16]。然而，宮腹腔鏡手術更有利于評估病情和手術風險，同時能夠把握診斷與治療計劃制訂的主動性，如術中發現為Ⅲ型CSP或病灶血流豐富/有活動性出血可果斷行子宮動脈阻斷術等[17]。3)宮腹腔鏡聯合手術能夠在宮腔鏡直視下處理宮腔問題、腹腔鏡下完成瘢痕/切口修補，并減少復發風險[18]。需要指出的是，治療過程中應時刻警惕子宮破裂和大出血相關風險，同時術者應具備豐富的腔鏡手術經驗，在完善病情評估、備術充分、備血充足的前提下實施手術治療。