防誤吸干預在慢性阻塞性肺疾病急性加重期無創通氣患者中的應用效果

錢旭勝 連樂燊

[摘要]目的 探討防誤吸干預在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）無創通氣（NIV）患者中的應用效果。方法 選取2016年4月～2018年4月我院呼吸內科住院的60例AECOPD具有NIV指征患者，按入院順序分為治療組和對照組，每組各30例。對照組予常規治療及無創雙水平正壓通氣治療。治療組在對照組基礎上采取防誤吸干預措施：①半坐位通氣、進食；②防胃食管返流；③口腔護理；④低頭吞咽；⑤吞咽流質時使用凝固粉。療程10 d。觀察兩組臨床效果、慢阻肺自我評估問卷（CAT）評分、動脈血氣分析指標[氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）]及住院時間。結果 治療組臨床效果優于對照組（P<0.05）；治療組治療后CAT評分低于對照組（P<0.01），PaO2高于對照組（P<0.01），而PaCO2低于對照組（P<0.01）；治療組住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 防誤吸干預能提高AECOPD患者NIV的效果，改善AECOPD癥狀及血氣分析指標，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病急性加重期；無創通氣；防誤吸；血氣分析

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（c）-0076-03

[Abstract] Objective To observe the effect of anti-aspiration intervention on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） patients with non-invasive ventilation （NIV）. Methods From April 2016 to April 2018， 60 AECOPD in-patients with NIV were selected and divided into treatment group and control group by in hospital order， 30 cases in each group. The control group was received conventional treatment and NIV with BIBP model. On the basis of the control group， the treatment group was adopted the preventive measures of anti-aspiration： ①half sitting while ventilating and eating； ②anti-GRED； ③oral nursing； ④lowering head while swallowing； ⑤using solidifying powder while swallowing liquid. The course of treatment was 10 days. The clinical effect， CAT score， arterial blood gas analysis（PaO2， PaCO2）and the hospitalization time were observed. Results After the treatment， the clinical effects of the treatment group were better than those of the control group （P<0.05）. The treatment group′s CAT score was lower than that of the control group （P<0.01）， while PaO2 was higher than that of the control group （P<0.01） and PaCO2 was lower than that of the control group （P<0.01）， and hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Anti-aspiration intervention can improve the clinical effect of AECOPD patients with NIV， it can improve AECOPD symptoms and arterial blood gas analysis index and shorten hospitalization time. It is worthy of clinical reference.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Non-invasive ventilation； Anti-aspiration； Arterial blood gas analysis

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性氣道炎癥疾病，患者常反復急性加重而住院，部分患者急性加重時合并有呼吸衰竭，而無創通氣（NIV）是各種呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴2型呼吸衰竭的有效治療手段[1]，有效的NIV可以在短時間內改善血氣，減輕癥狀及穩定生命體征，縮短住院時間，因此研究導致NIV失敗的相關因素并進行干預，以保證有效的NIV至關重要。研究表明，誤吸是導致NIV失敗的主要因素[2]，而且誤吸在AECOPD患者中極常見，這是因為行NIV時，由于部分氣流進入消化道，容易引起腹脹、返流[3]，可以導致誤吸；而且AECOPD患者由于氣促，吞咽過程也容易引起誤吸。而目前尚無探討防誤吸干預在AECOPD患者NIV中的應用效果，本研究探討防誤吸干預措施對AECOPD患者NIV的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年4月～2018年4月我院呼吸內科住院的AECOPD具有NIV指征的60例患者。納入標準：①病例診斷符合指南標準[1]：根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。有相關臨床表現、危險因素接觸史、體征異常的患者進行肺功能檢查，一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70% 即明確存在持續的氣流受限，除外其他疾病后即可診斷。②參照專家共識[4]，具有NIV的指征：呼吸頻率>24次/min；用輔助呼吸肌；中度呼吸性酸中毒（pH值為7.25～7.35）；氧合指數<200 mmHg。排除標準：具有下列NIV的禁忌證：昏迷、無自主呼吸、氣道保護能力差、合并嚴重的其他器官衰竭、頸面部創傷畸形、腹部手術患者、上呼吸道梗阻、氣道分泌物多或排痰障礙。按照入院順序隨機分為治療組和對照組，每組各30例。對照組中，男21例，女9例；平均年齡（67.9±7.2）歲；平均病程（17.7±5.4）年。治療組中，男19例，女11例；平均年齡（67.7±6.8）歲；平均病程（17.9±6.2）年。兩組的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1對照組采用常規治療 ①持續 2 L/min低流量吸氧（NIV時除外）。②使用頭孢曲松鈉2 g，靜脈注射，2次/d，過敏者使用左氧氟沙星0.5 g 靜脈滴注，1次/d。③復方異丙托溴銨溶液0.5 mg/2.5 ml，氧驅霧化吸入，3次/d。④NIV均使用凱迪泰FLEXO ST30-H，模式：S（同步）/T（控制）；參數：吸氣相壓力（IPAP）由8 cmH2O逐漸調高至16 cmH2O或達到患者能耐受最大壓力值，呼氣相壓力（EPAP）為4 cmH2O，備用頻率16次/min，吸氣靈敏度及呼氣靈敏度均設為自動，吸氣比例設置為30%。每天予NIV 8 h。療程10 d。

1.2.2治療組采用常規治療+防誤吸干預措施 治療組在對照組基礎上采取防誤吸干預：①通氣及進食時采取60℃半坐位，進食后至少0.5 h以上方能平臥。②防胃食管返流：予奧美拉唑腸溶膠囊，20 mg，1次/d以及多潘立酮片，3次/d。③每日予口腔護理2次。④囑患者低頭吞咽。⑤飲水或食用流質食物時使用凝固樂食物凝固粉，每100 ml液體加2茶匙凝固粉。療程10 d。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效標準[5] 顯效：咳嗽，咳痰，呼吸困難等癥狀及肺部啰音基本消失或達到平常基線水平，血氣指標基本正常。有效：上述臨床表現明顯減少，血氣顯著好轉，仍未恢復基線水平。無效：無好轉或者加重。

1.3.2慢阻肺自我評估問卷（CAT）評分[1] CAT評分被指南推薦用于COPD患者狀態的評估，涉及咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、活動、情緒、睡眠、精力8個方面，每個方面0～5分，總分0～40分，得分為0～10分被評定為輕微影響，11～20分為中度影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響[1]。評分改變>2可提示具有臨床意義[1]。

1.3.3血氣分析 觀察動脈血氣分析中氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2），分別于第一次無創通氣治療開始時及最后一次無創通氣治療結束時采血，每次采血2 ml，使用選擇性電極法測定。

1.3.4住院時間 觀察兩組的住院時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床治療效果的比較

治療組臨床治療效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組CAT評分及住院時間的比較

兩組治療前的CAT評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組CAT評分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），治療組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組血氣分析的比較

兩組治療前的PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.01）；治療后兩組PaO2均比治療前提高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），治療后兩組PaCO2均比治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

指南推薦AECOPD出現呼吸衰竭者使用NIV [1]，有效的NIV治療可在短時間內改善AECOPD患者血氣指標，改善呼吸困難等癥狀及穩定生命征；長時間（數天～數周）應用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院病死率[4]。因此，尋找可能導致NIV失敗的因素并予干預，保證NIV的成功，對于提高AECOPD效果非常重要。

影響NIV成功率及治療效果的因素有多種，誤吸是其中常見的因素[3]。吞咽時的食物、口腔及上氣道分泌物以及胃內容物返流等進入到下呼吸道稱為誤吸[6]。COPD患者多為老年人，由于組織退化及神經反射遲鈍，其誤吸發生率可達30%，且年齡越大誤吸發生率越高[7]。多個研究發現COPD患者發生誤吸率較高，如楊晶等[8]、劉玉春等[9]分別調查98例、156例高齡患者誤吸的高危因素并做分析，得出結論，COPD是發生誤吸的高危人群。分析原因是COPD急性加重時呼吸氣促，吞咽過程中容易誤吸；在進行NIV，由于部分氣流進入消化道，會導致腹脹、返流，更容易引起誤吸[2]。反復誤吸加重氣道炎癥，直接影響轉歸預后，因此防止AECOPD患者的誤吸對保證無創通氣NIV效果至關重要。

本研究采用防誤吸干預措施，其作用如下：①半坐位進食，相對臥位進食能減少胃內容物返流以及吞咽時引起的誤吸[10]。②研究表明臥位通氣比坐位通氣誤吸發生率更高，臥位時間越長，越容易誤吸[11]，因此采取坐位通氣有助于減少誤吸。③胃食管返流是COPD急性加重的獨立危險因素[12-13]，且NIV時容易導致胃腸脹氣，誘發或加重返流，奧美拉唑及多潘立酮片能有效防止胃食管返流[14]，有助于防止誤吸。④口腔護理能清除口腔及上氣道分泌物、定植細菌及食物殘渣，減少口腔及上氣道下漏的誤吸[10]。⑤低頭吞咽使會厭軟骨能有效的遮蓋住喉部的上口[15]，能減少誤吸。⑥吞咽流質食物時更易誤吸，凝固液體食物能降低誤吸率[10]。本研究結果表明，AECOPD使用NIV時，采取上述防誤吸干預措施，能提高AECOPD整體效果，改善血氣分析，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[2]付宜靜，延峰.無創通氣治療呼吸衰竭失敗的原因分析[J].現代中西醫結合雜志，2009，18（31）：3903-3904.

[3]吳順琴、周艷萍.無創通氣治療呼吸衰竭并發腹脹原因分析及護理[J].護士進修雜志，2013，28（4）：369-370.

[4]中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組.無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-98.

[5]王榮國，李興華.內科疾病診療標準[M].上海：上海科學技術文獻出版社，1993.

[6]Lanspa MJ，Jones BE，Brown SM，et al.Mortality and disease severity of patients with aspiration pneumonia[J].J Hosp，2013， 8（2）：83-90.

[7]Omari TI，Kritas S，Cock C，et al.Swallowing dysfunction in heathy older people using haryngeal pressure-flow analysis[J].Neurogastroenterol Motil，2014，26（1）：59-68.

[8]楊晶、田小京、劉玉春，等.老年患者誤吸及其危險因素的研究[J].中華中醫藥學刊，2005，11（10）：24-25.

[9]劉玉春，庫洪安、趙玉香，等.老年人誤吸的危險因素及對誤吸認知的調查[J].中華護理雜志，2004，39（1）：26-27.

[10]王園，宮玉翠，孫妃娥.慢性阻塞性肺疾病急性發作期病人誤吸的護理現狀[J].全科護理，2015，12（26）：2570-2573.

[11]Meng K，Li Y，Li S.The survey on implementation of evidence based nursing in preventing ventilator associated pneumonia and the effect observation[J].Cell Biochem Biophys，2015，71（1）：375-381.

[12]Hurst JR，Vestbo J，Anzueto A，et al.Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2010，363（12）：1128-1138.

[13]Martinez CH，Okajima Y，Murray S，et al.Impact of self-reported gastroesophageal reflux disease insubjects from COPDGene cohort[J].Respir Res，2014，15：62.

[14]蔡金朋.奧美拉唑聯合多潘立酮治療哮喘合并胃食管反流病臨床分析[J].海峽藥學，2017，29（12）：155-156.

[15]張俊娣.低頭吞咽法用于偏癱患者進食的觀察[J].天津護理，2005，13（5）：291.