基層醫院缺血性腦卒中綠色通道優化對靜脈溶栓治療的影響

呂雅麗 李建華

[摘要]目的 探討基層醫院缺血性腦卒中綠色通道的優化措施對急性缺血性腦卒中（AIS）患者靜脈溶栓治療的影響。方法 選取2014年7月～2015年7月我院綠色通道優化前收治的130例AIS患者作為對照組，2015年8月～2016年7月綠色通道優化后收治的130例AIS患者作為觀察組，分別采用優化前及優化后的綠色通道及溶栓流程。比較兩組患者自就診至接受溶栓治療的時間（DNT）、DNT≤60 min達標率、溶栓率及腦卒中神經功能缺損量表評分情況。結果 觀察組患者的DNT短于對照組，DNT≤60 min達標率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的溶栓率為70.77%，高于對照組的51.54%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的神經功能恢復程度評分有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基層醫院缺血性腦卒中綠色通道優化措施可有效縮短DNT，提高溶栓率，有利于AIS患者的治療。

[關鍵詞]缺血性腦卒中；綠色通道；治療時間；溶栓率

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0074-04

在2008年原衛生部公布的第3次全國死因調查中顯示，腦卒中（致死率：136.64/10萬）已超過惡性腫瘤（致死率：135.88/10萬）成為中國第一致死病因，而缺血性腦卒中在我國占整個腦卒中人群的70%[1]。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最佳治療方式是在發病4.5 h內盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human issue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療[2]，但是其治療效果有明確的時間依賴性，溶栓越早，再通率越高，預后越好[3]。患者從急診到靜脈溶栓的時間（door to needle time，DNT）顯著影響患者的預后，根據美國心臟協會/美國卒中協會指南，DNT應控制在60 min內[4]。但是，在工作中大部分AIS患者得不到及時有效的治療[5]。為了解決這一問題，我院自2015年8月對院內綠色通道流程進行優化改進，重新建立新的流程，以降低院內延誤率，提高溶栓率。本研究選取我院收治的260例AIS患者作為研究對象，旨在探討缺血性卒中綠色通道的優化措施對AIS患者溶栓治療效果的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年7月我院綠色通道優化前收治的130例AIS患者作為對照組，2015年8月～2016年7月綠色通道優化后收治的130例AIS患者作為觀察組。按照中國急性缺血性腦卒中診治指南[6]，研究對象納入標準：①有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損；②癥狀持續3.0～4.5 h；③年齡≥18歲。排除標準：①3個月內有重大頭顱外傷或卒中史者；②既往有顱內出血史或可疑蛛網膜下腔出血傾向者；③顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤患者；④患者收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；⑤活動性內出血或有急性出血傾向患者。所有患者均使用rt-PA靜脈溶栓。兩組患者的性別、年齡及美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。患者家屬在術前均簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

對照組患者采用優化前綠色通道及溶栓流程，腦卒中中心由急診科、神經內科、影像科、檢驗科組成，具體如下。①急診醫生詢問病史、查體、開具化驗單、CT單及心電圖單，患者家屬需排隊繳費，護士抽血后帶領患者去CT室；②CT檢查后返回急診，急診醫生打電話詢問CT醫生之后開具住院單，家屬辦理住院手續；③神經內科一、二線溶栓前評估，與患者及家屬溝通并獲得知情同意書，進行溶栓治療。

觀察組患者采用優化后綠色通道及溶栓流程。根據患者DNT各個環節進行全程跟蹤計時，從急診醫師評估并開立醫囑到開始靜脈溶栓給藥這一過程中，加強每個環節的時間控制，具體措施如下。①科室間緊密合作，120急救中心救護車、急診室、神經內科、神經外科、化驗室、CT室、掛號室等多個部門密切協作，實現無縫銜接。檢查單上加蓋腦卒中專用綠色通道章，先檢查后付費。②對于發病≤4.5 h疑似腦卒中患者，急診醫生快速識別并完成查體，開具醫囑套餐（頭顱CT、快速血糖、血常規、肝腎功能、凝血四項、心電圖）并撥打溶栓二線電話。同時急診護士監測生命體征、抽血建立靜脈通路、陪同患者CT檢查；神經內科溶栓二線到急診直接接診患者，快速神經科查體并進行NIHSS評分，陪同患者到CT室。③腦卒中綠色通道章優先檢查，神經內科二線和CT室醫生共同閱片，排除出血性卒中及其他影像學禁忌，聯系溶栓床。④患者檢查結束后，神經內科溶栓二線帶領患者到卒中單元病房，在途中與家屬進行溶栓溝通。⑤卒中病房對患者再次進行溶栓前評估，經家屬簽署知情同意書后，進行靜脈溶栓治療。⑥神經內科及急診科室內預備溶栓藥物（阿替普酶），患者可以先用藥再繳費，神經內科預留溶栓床。⑦進行腦卒中靜脈溶栓相關知識培訓，我院制作了缺血性卒中綠色通道視頻，發放宣傳手冊、院報，開辦腦卒中短期培訓提高醫生對缺血性腦卒中溶栓治療的重視及卒中患者識別度。對120急救中心醫生、急診醫生、護士進行腦卒中快速識別及NIHSS評分培訓。⑧對整個流程進行質控，院長帶頭參加每個月的質控會議，對存在的問題及時采取措施進行整改。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的DNT、DNT≤60 min達標率、溶栓率及腦卒中神經功能缺損量表評分情況（△NIHSS評分≥4分有效率）。△NIHSS評分=溶栓前NIHSS評分-溶栓24 h NIHSS評分，△NIHSS評分≥4分為有效，≤3分為無效。有效率=溶栓后NIHSS評分≥4分例數/溶栓總數。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者DNT情況的比較

觀察組患者的DNT短于對照組，DNT≤60 min達標率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者溶栓率及△NIHSS評分情況的比較

觀察組患者的溶栓率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的△NIHSS評分≥4分有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性缺血性卒中最有效的治療方法是使用rt-PA靜脈溶栓，開通阻塞血管，但對時間依賴性強，要求發病4.5 h內進行治療，且時間越早，效果越好[7]。2013年美國卒中學會《急性缺血性卒中患者早期處理指南》規定患者就診到完成頭顱CT的時間應短于25 min，DNT應控制在60 min內[8]。但是在臨床工作中卻很難做到，AIS患者延誤溶栓治療的因素眾多，如患者就診意識差、院內延誤等[9-10]，因此增強宣教工作幫助患者及家屬建立盡早就診的意識，以及建立完善的腦卒中綠色通道流程非常重要，盡量爭取時間是治療成功的關鍵[11]。

在我院優化綠色通道流程之前，患者入院就診到溶栓治療的時間長，患者常在急診室、收費處、影像科環節被延誤，不能做到一站式流程。2015年我院開展優化急性卒中綠色通道流程工作以來，通過多方協作，完成多學科合作，使患者從就診到溶栓過程中分秒必爭，盡量縮短了DNT時間。本研究結果顯示，我院綠色通道優化前后AIS患者的DNT及溶栓率均顯著改善，觀察組患者的DNT明顯短于對照組（P<0.05），DNT≤60 min的達標率提高了19.34%；觀察組患者的溶栓率顯著高于對照組，溶栓后的△NIHSS≥4分有效率亦顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者的溶栓治療效果高于對照組。經過綠色通道優化前后數據比較可見，這些優化措施的實施明顯地提高了溶栓率，縮短了DNT，是提高急性缺血性患者溶栓率的重要措施，這與國內臨床研究的結果是一致的[12-14]。但是，極低的時間窗內就診率僅依賴院內延誤的縮減并不能從根本上改變急性缺血性腦卒中的低溶栓率現狀，由院內綠色通道擴大到院前大幅度縮短院前延誤才能提高靜脈溶栓率，才能從根本上降低AIS致殘率及致死率，這就需要加強急性缺血性卒中的宣教工作，提高患者早期識別腦卒中的能力和盡早就診的意識，院前延誤及院內延誤的共同改善，才能從根本上提高靜脈溶栓率[15-18]。

綜上所述，基層醫院因地制宜地制定缺血性卒中綠色通道優化措施，可顯著提高溶栓率，縮短院內的延誤，是提高AIS患者溶栓率的重要措施。

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（收稿日期：2018-07-05 本文編輯：任秀蘭）